积极行动控制碳青霉烯类耐药肠杆菌流行刻不容缓！

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来源丨《中华临床感染病杂志》
作者丨肖永红 喻


碳青霉烯类抗菌药物(包括亚胺培南、美罗培南、比阿培南、多尼培南及厄他培南等)是治疗严重细菌感染最主要的抗菌药物。但近十年来，碳青霉烯类耐药肠杆菌(CRE)的出现及在全球呈快速增长的趋势，给感染性疾病的治疗造成严重威胁。由于CRE往往呈多重耐药，感染者病死率高，且细菌具有广泛传播的能力，对医疗安全构成了巨大挑战。2013年，美国疾病控制与预防中心(CDC)对18种耐药细菌进行威胁等级划分，CRE被列为"紧急"威胁级别。世界卫生组织(WHO)也把CRE列为需要优先开发治疗药物的耐药细菌。临床和感染控制人员需要积极采取行动，尽快控制这类细菌的流行。


CRE感染者病死率极高临床研究报道，CRE感染的粗病死率为44%～70%，明显高于碳青霉烯类敏感肠杆菌感染。


在地域分布上，北美洲的病死率(33.24%)较南美洲、欧洲和亚洲稍低(46.71%、50.06%和44.82%)。CRE感染导致如此高的病死率在某种意义上可以说已经把人类推向了无药可用的"后抗生素时代(Post-antibiotics era)" 。


CRE感染治疗药物极度匮乏CRE感染导致高病死率的主要原因在于缺乏有效的治疗药物。CRE大多表现为多重耐药和泛耐药，体外敏感率较高的药物仅有多黏菌素、替加环素等。既往曾认为多黏菌素、替加环素和部分氨基糖苷类可用于治疗CRE，但是替加环素和多黏菌素由于药物代谢动力学/药效学特性不佳，治疗效果也差强人意。近年来也频繁出现关于替加环素和多黏菌素耐药的报道。更棘手的问题是，面临"后抗生素时代" ，并没有大量有效的抗菌药物问世，甚至有研究表明，治疗革兰阴性菌，特别是治疗多重耐药的超级细菌感染，抗菌药物的发展已经停滞了半个世纪。


面临抗菌药物的选择困境，越来越多的研究表明抗菌药物联合使用可以有效治疗CRE。但是，目前推荐的联合治疗方案缺乏研究基础也并未达成统一意见，不同的组合也给临床医师的选择造成困扰。联合治疗的方案目前主要分为两类，一是以碳青霉烯类为基础的联合治疗，另一类是以非碳青霉烯类为基础的联合治疗。Tumbarello等和Qureshi等分别通过回顾性队列研究发现，CRE血流感染患者给予美罗培南联合替加环素和多黏菌素或碳青霉烯类联合替加环素治疗，均可提高疗效，降低病死率。Tumbarello等通过荟萃分析发现，联合给药后，患者病死率明显低于单药治疗(34%比54%)，且对于碳青霉烯类药物最低抑菌浓度(MIC)