【2017CSSD国际论坛课程笔记】讲者：刘运喜——软式内镜清洗消毒时间的常见问题解析

dearhang

整理者：蔡冬兰、张维
说明：

• 本笔记内容来源于2017CSSD国际论坛，如需转载，请取得授权并注明出处，谢谢！
  [/*]

讲者简介⊙刘运喜


解放军总医院感染管理与疾病预防控制科主任
国家卫生标准委员会医院感染控制委员会委员
全军医院感染学专业委员会副主任委员
全军医院感染管理质量控制中心副主任
兼办公室主任
中华预防医学会消毒分会第五届委员会常务委员
中华预防医学会医院感染控制分会
第四届委员会常务委员
中国医药教育协会感染疾病委员会理事




本节课程刘运喜主任从内镜处理问题上，在最新的内镜规范中用35个问题分别讲解日常存在的难题。强调常规培训和考核的重要性，以及人员的现场考核和个人防护。用他临床丰富的经验和阅历，在专业的角度给大家解决常见疑难杂症。


主要内容：
第一部分：人员管理

Q1.请问消化内镜中心的洗消人员应具备什么条件，无医学基础知识的工勤人员是否可以？
答：可以是工勤人员，但规范培训和准入制度很重要。执行中重点应该是做好持续的继续教育和常规的质控考核。
第二部分：内镜诊疗/洗消用水

Q2.规范中“5.2.6注水瓶内的水应为无菌水，每天更换”。注水瓶中的水为何要求灭菌？
答：注水瓶中的水通过送水管道冲洗消化道黏膜时，可能直接接触非完整黏膜，因此要求灭菌。
Q3.规范中“5.3.11 a)纯化水应符合GB5749的规定，并应保证细菌总数≤10CFU/100ml”，为何？
答：≤10CFU/100ml是对经孔径≤0.2μm滤膜过滤的，用于终末漂洗的纯化水的细菌要求。
Q4.能否使用生理盐水代替纯化水进行终末漂洗？
答：不能，应使用≤0.2μm滤膜过滤后的纯化水进行终末漂洗。因为生理盐水中的氯化钠会对镜子产生腐蚀，并且容易结晶导致内镜堵塞。
第三部分  不同系统内镜的诊疗/清洗要求

Q5.规范中规定“5.3.5不同系统（如呼吸、消化系统）软式内镜的清洗槽、自动清洗机应分开设置”，是否各个系统都分别配备清洗设备？
答：考虑到不同系统的镜子污染的细菌种类不同，对常用消毒剂抵抗力也不同，一旦交叉污染可能会感染，规范要求应分开。特别是支气管镜可能污染的结核分枝杆菌对戊二醛抵抗力较强，与消化道内镜一同清洗易发生交叉感染。
Q6.胃镜和肠镜是否可以在一套清洗消毒设备里进行？
答：规范规定，同一系统的软式内镜可以在一套清洗消毒设备里处理，建议有条件的医院可以分开进行处理。
Q7.规范中“5.1.3不同系统（如消化、呼吸系统）软式内镜的诊疗工作应分室进行”，胃镜、肠镜诊疗不用分室吗？
答：胃镜、肠镜同为消化系统使用的内镜，其诊疗工作可以不用分室。
Q8.不同系统的内镜诊疗工作要分室，清洗消毒不用分室吗？
答：规范没有明确要求不同系统的内镜清洗消毒要分室，但考虑到支气管镜可能存在结核感染风险，有条件建议单独设置，条件不具备时洗消可放在一个房间，但不同系统的软式内镜清洗槽、自动清洗机应分开使用，同时做好工作人员的职业防护和房间通风换气。
第四部分：内镜的灭菌

Q9.使用纤维喉镜进行检查时有可能接触破损黏膜，针对此类内镜是否需要在使用前进行灭菌处理？
答：掌握好一个原则：“进入人体无菌组织、器官，或接触破损皮肤，破损黏膜的软式内镜及附件应进行灭菌。”用于检查的内镜至少要达到高水平消毒，但用于治疗、手术的内镜应灭菌。
第五部分 内镜清洗消毒的操作

Q10.内镜是否每次清洗前都需要测漏？
答：规范里没有强调每次进行，而是说“宜每次清洗前测漏：条件不允许时，应至少每天测漏一次”。
Q11.如果自动清洗消毒设备自身带有测漏功能，是否还必须进行手工测漏、手工清洗步骤？
答：测漏的目的是为了及早发现各种原因造成的内镜破损。规范明确要求先测漏再清洗，因此内镜必须经过先测漏和手工清洗后才能放入机器进行后续的流程。
Q12.低泡医用清洗剂是否仅指多酶清洗剂？
答：根据目前医用清洗剂的技术发展，适用于软式内镜的医用清洗剂，除含酶清洗剂，非酶清洗剂也开始应用。包括特殊用途（去生物膜和抗菌效果）清洗剂。
Q13.临床上多酶清洗剂一直是感控的问题所在，很多科室做不到一洗一换，对此有没有更好的解决方法？
答：多酶清洗剂长时间使用后，细菌大量滋生会产生内毒素，内毒素即使通过高水平消毒或常规的压力蒸汽灭菌也难以清除。另外，多酶通常是由淀粉酶、蛋白酶、脂肪酶等组成，一旦稀释至有效作用浓度，除分解有机物外，还会相互作用，如蛋白酶会分解其他的酶（如纤维酶、淀粉酶），因此清洗一条镜子之后酶液已不具备足够的清洗能力，必须要按照规范做到一镜一换。感控科可通过检查每天洗消的镜子数量和消耗的酶液量来进行评估。
Q14.在规范中对戊二醛、酸化水等有消毒时间的描述，但部分产品说明书中建议的时间长于规范中的要求，应该遵循哪个时间？
答：消毒剂的使用必须遵循产品说明书。
Q15.消毒剂使用遵循产品说明书，而部分厂家工作人员的回复为“参考国家规范”，临床工作中应如何处理？
答：请厂家提供正确的消毒产品说明书，必须包括适用范围和具体使用方法，注意事项。
Q16.内镜的清洗刷是每一条镜子清洗后都要消毒，还是每天消毒一次？
答：应该和内镜在一起经过清洗消毒的流程处理，或单独进行清洗消毒处理。
Q17.无菌巾实际无法保持无菌状态，镜子也仅达到高水平消毒，为何无菌巾要每4小时更换一次？
答：使用无菌巾的目的是尽可能减少和避免高水平消毒后对镜子造成二次污染。无菌巾有吸湿作用，若不使用无菌巾，无法控制铺巾的质量。时间过长容易滋生细菌，对镜子造成2次污染，在使用中太潮湿也应及时更换。
Q18.如何理解规范中“6.2.7 b）用75%-95%乙醇或异丙醇灌注所有管道”？
答：每次终末漂洗后用75%-95%乙醇或异丙醇灌注所有管道，然后使用压力气枪吹干。
Q19.内镜经过规范的手工清洗、漂洗之后是否可以直接使用内镜清洗消毒机进行清洗消毒？
答：可以。但内镜清洗消毒机的使用应按照机器的全部程序进行，不能只使用消毒程序。
Q20.实际操作中并不是每个患者都能明确是否是分枝杆菌感染，如何执行？多重耐药菌患者使用后的内镜该怎么处理？
答：临床只要诊断分枝杆菌感染或疑似感染的，均应按照国家规范执行。对于多重耐药菌患者使用后的内镜应按照规范清洗消毒，不需要特别处理。
Q21.对乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒血清四项“阳性病人”或确诊分枝杆菌感染的病人所使用的内镜，是否需要先消毒-再清洗-在消毒的流程？
答：新规范里没有要求患者做内镜之前一定要做“血清四项”，应将每位接受内镜诊疗的患者视为一个潜在的传染源，对每条内镜及附件每次使用后都应采取同样高水平消毒流程。对所有患者使用后的内镜一视同仁，即先清洗再消毒（除特殊感染外），一样职业防护。
Q22.灭菌后的内镜进行干燥时，对于干燥台应执行什么标准？
答：可与高水平消毒的内镜共用一个干燥台，但都应铺设无菌巾。用于灭菌内镜干燥的无菌巾应一镜一巾一换。
Q23.如何判断、甄别去除生物膜作用的医用清洗剂？有无可参考性的报告、标准？
答：要求供应商提供清洗剂去除生物膜的检测报告。
Q24.内镜清洗消毒机没有自身消毒功能，是否可继续使用？
答：按新规范的要求不能继续使用，使用中内镜存在交叉感染的风险。
Q25.如何进一步提高十二指肠镜的消毒质量？
答：2013-2015年美国出现了ERCP相关的CRE爆发，对此美国FDA做出了补充措施。严格落实规范中全部流程和环节的要求是保证内镜清洗消毒质量的关键。
第六部分：内镜消毒效果监测

Q26.如何理解“消毒内镜数量达到规定数量的一半后，应在每条内镜消毒前进行消毒剂浓度测定？”
答：如果消毒剂产品说明书未写明浓度监测频率，只明确标注了可消毒内镜数量，执行此条款。
Q27.灭菌内镜时，是否同样需要监测？
答：规范内没有规定灭菌内镜的监测要求，但灭菌内镜的灭菌过程是有一系列灭菌参数指标来保证的。
Q28.生物学监测时，是否需要做致病菌监测？
答：常规不做致病菌监测，当怀疑医院感染与内镜诊疗操作相关时，应进行致病性微生物检测。
Q29.什么是轮换抽检的方式？
答：消毒内镜一年进行四次生物学监测，每次按不低于25%比例抽检，采取轮换抽检的方式，保证全年的生物监测覆盖所有内镜。
第七部分：储存

Q30.如果镜柜存在有紫外线照射，第二天使用前是否仍需要重新消毒？
答：镜柜中安装的紫外线是消毒柜内空气，如果直接照射内镜会对镜子造成氧化，规范要求第二天使用前必须都要重新消毒。
Q31.如有水平存放的储存系统带有0.1μm空气过滤系统可干燥内镜，可否在临床使用？
答：新的内镜储存系统可遵循产品说明书使用。
Q32.对于存放在恒温、恒湿、洁净循环风储存柜内的内镜是否也要再消毒处理？
答：内镜第二天使用前是否需要再次消毒，与消毒方法、干燥方法和储存方法等因素有关，应当遵循说明书进行。
第八部分：环境控制

Q33.规范中为什么要强调“上送下排”的方式和新风量？
答：内镜洗消操作过程中产生的化学消毒剂、病原体气溶胶污染清洗消毒室内空气，会对工作人员造成职业伤害，挥发气体比重都比空气重，会聚集在室内较低的空间，“上送下排”的方式可以高效率将污染气体排出。但如果没有新风进入，也只是室内污染浑浊空气的循环。
Q34.请问内镜诊疗中心（室）的环境应推荐使用什么消毒剂，要求达到什么消毒水平？
答：根据《WS/T512-2016医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》要求：“凡开展侵入性操作、吸痰等高度危险诊疗活动结束后，应立即实施环境清洁与消毒”，消毒剂的选择参考《WS/T367-2012医疗机构消毒技术规范》执行，效果达到《GB15982-2012医院消毒卫生标准》要求。
Q35.规范中提到环境的消毒效果监测，指的是什么？
答：环境消毒效果监测指的是空气和物表监测。


本节课程内容课件如下：






































































推荐阅读：
1、年度走心好书推荐 |《软式内镜清洗消毒实践操作指南》
2、年度走心好书推荐 | 《软式内镜清洗消毒实践操作指南》内容推荐一：内镜清洗消毒室（中心）环境布局与管理
3、年度走心好书推荐 | 《软式内镜清洗消毒实践操作指南》内容推荐二：内镜清洗消毒物品准备
4、【2017全国院感年会笔记】软式内镜灭菌安全（讲者：胡国庆）
5、【2017全国院感年会笔记】软式内镜消毒剂的科学选择与实践思考（讲者：曹晋桂）
6、让我们聊聊腹腔镜器械那些事儿......（下篇）