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作者：丁韧
审稿：王世浩
尿路感染是女性常见的感染性疾病，据统计，女性每年尿路感染的发病率近10%。女性尿路感染也是肾脏病专科、泌尿外科门诊就医的常见病因。本期病例学指南咱们就跟着2017年刚发布的《中国女性尿路感染诊疗专家共识》来学习尿路感染的诊治。
病例讨论
一、病史介绍：
患者：女性，46岁
主诉：尿频、尿急、尿痛1天。
现病史：患者于1天前出现尿频、尿急、尿痛症状，无畏寒发热、无恶心呕吐症状，未及时就诊，今天患者感觉症状较前加重，肉眼血尿，遂来院门诊诊治。
既往史：既往有急性肾炎病史30余年，94年行阑尾切除术，否认冠心病病史，否认糖尿病病史，否认慢性病史，否认传染病病史，否认有药物过敏、输血史。
二、入院检查
体格检查：T：36.5℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg。
神志清楚，精神、营养尚可，自主体位，查体合作。心肺（—），神经系统（—），无异常体征。
三、实验室检查
门诊尿液常规：尿蛋白3+，尿潜血3+，尿白细胞2+，尿酮体±，镜检红细胞3+，镜检白细胞2+，亚硝酸盐：阳性。
四、初步诊疗方案
1、抗感染、补液、多饮水等支持对症处理。
2、行清洁中段尿培养及药敏，并完善相关检查。
五、诊疗经过
D1：给予头孢曲松钠2.0g ivd bid联合左氧氟沙星0.2g ivdbid。
D2：患者无特殊不适主诉，辅检：血沉19mm/H；血常规未见异常，肝肾功能无异常，血糖正常，内毒素定量检测0.0228EU/ML，C-反应蛋白12.10mg/L，补体C3 1.15g/L，补体C4 0.21g/L，免疫球蛋白A2.02 g/L，免疫球蛋白M1.45g/L，免疫球蛋白G14.8g/L，肝胆胰脾双肾泌尿系彩超未见明显异常。
D3：患者无特殊不适主诉，尿培养结果：
继续维持原治疗方案，没有调整抗菌药物。
D6：患者无特殊不适主诉，停药出院。
提问：
1、请问该患者经验性选择抗菌药物品种、使用疗程是否合理？
2、女性尿路感染易发的原因？
一、请问该患者经验性选择抗菌药物品种是否合理？
病因分析：我国女性尿路感染的病原菌以革兰阴性杆菌为主，大肠埃希菌是最多见的病原菌，其次是革兰阳性球菌、克雷伯菌及假单胞菌属，后者在妊娠期和绝经后的女性尿路感染中尤为常见。病原菌以单一菌种多见，但在复杂性尿路感染可见两种以上细菌混合感染，并可合并厌氧菌及真菌感染。由于抗菌药物的广泛应用，尿路感染的菌种和耐药性正在发生变化，产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和耐万古霉素肠球菌比例增多。在医院获得性尿路感染中，大肠埃希菌所占比例略低，但仍为首位病原菌，其次为真菌和肠球菌。该病例从尿液常规中可初步判断为革兰阴性杆菌感染（亚硝酸盐阳性）。
诊断分析：依据患者症状、体格检查、实验室和影像学检查进行诊断。中段尿标本培养的病原学检查是诊断尿路感染的金标准。
我国现行尿路感染的病原学诊断标准如下：
（1）新鲜中段尿沉渣革兰染色后用油镜观察，细菌＞1个/视野；
（2）新鲜中段尿细菌培养计数为≥105CFU/ml；
（3）膀胱穿刺的尿培养阳性。
符合上述指标之一者，可诊断尿路感染。
因此该病人尿路感染诊断明确！
治疗分析：
推荐首先留取尿液标本行细菌学检查，再开始经验性治疗，首选对革兰阴性杆菌有效的药物，72h显效者无需换药，否则应根据药敏结果更改抗生素。
非药物治疗：多饮水，增加尿量，促进细菌及炎性分泌物的排出。对反复发生的单纯性尿路感染，嘱患者改变生活习惯，如排便习惯、避孕方法等。
药物治疗：（1）下尿路感染：可选用半合成青霉素或头孢菌素类抗生素，任选一种连用3d。应用上述抗生素可同时口服碳酸氢钠片，碱化尿液、抑制细菌生长。衣原体感染患者要根据药敏试验结果，半合成四环素类、大环内酯类药物的使用要有明确指征，并充分权衡利弊。（2）急性肾盂肾炎：轻、中度肾盂肾炎推荐以口服药物门诊治疗为主，疗程10~14d，推荐首选第三代头孢菌素类药物治疗。重症肾盂肾炎推荐以静脉用药住院治疗为主，疗程10~14d，推荐首选第三代头孢菌素类药物治疗。如果细菌培养结果为革兰阳性细菌时，选择应用青霉素类+β-内酰胺酶抑制剂。患者体温恢复正常后3d改为口服抗生素，完成14d疗程。当药敏结果为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)时总疗程延长至14~21d。
综上所述，该患者选择经验性使用头孢曲松钠联合左氧氟沙星治疗5天的诊治方案和疗程略有不妥。
1.患者较年轻，单纯性尿路感染，社区发病，我国大肠埃希菌对喹诺酮耐药率较高，一般不建议用于下尿路感染。单纯性下尿路感染可以考虑单独使用头孢曲松钠，或者呋喃妥因，既便宜敏感性又好。
2.指南中是建议单药疗程3d，该病例中患者用了两联5天，疗程略长。
二、女性尿路感染易发的原因？
(1)与女性的生理结构和行为活动有关。女性尿道短而宽，距离肛门较近，尿道口开口于阴唇下方，尤其是在性生活时可将尿道口周围的细菌挤压入尿路引起感染。
(2)避孕用品：如杀精剂、避孕套和口服避孕药均可诱发尿路感染。
(3)妊娠期易感因素：妊娠期孕激素分泌增多致输尿管蠕动减弱，膀胱输尿管活瓣关闭不全；妊娠后期子宫增大压迫尿路致尿流不畅等均易诱发感染。
(4)绝经后易感因素：女性阴道、尿道粘膜细胞及膀胱三角区粘膜存在着丰富的雌激素受体，绝经后雌激素缺乏，阴道粘膜萎缩，尿道口受牵拉而暴露尿道粘膜，导致尿道闭合性降低；同时阴道粘膜变薄，阴道内糖原消失，pH值升高，菌群发生改变，局部抵抗力下降，诱发绝经后尿路感染。
体 会
1.女性尿路感染往往起病急，尿路刺激症状很痛苦，来院就诊最迫切的诉求是尽快缓解症状，故经验性用药很关键。
2.女性单纯尿路感染较复杂性尿路感染更为常见，以下尿路感染居多，全身症状不明显，治疗效果较好，但部分患者自行口服抗菌药物治疗症状好转即停药，未用足疗程，容易导致治疗不彻底，尿路感染反复发作，甚至诱发多重耐药菌的产生。
3.女性预防尿路感染的方法要从易感因素入手，合理安排作息时间，防止过度疲劳，增强机体免疫力，多饮水，保持外阴部清洁。
学习资料：《中国女性尿路感染诊治专家共识》
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图文：春虾
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发表于 2018-1-9 17:33:46