确诊真菌感染前使用抗真菌治疗，属滥用否？

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检索：徐子琴
编写、审核：徐子琴
翻译：张培金

编者按
临床诊疗中，合理使用抗菌药物是永恒的主题，医院感染专职人员如何把握管理的尺度，究竟在危重患者中，未确诊真菌感染前，使用抗真菌治疗，是利大于弊，还是弊大于利，看看本文的总结。

不伴有中性粒细胞减少症的危重患者中抗真菌治疗与预防真菌感染的关系

临床问题在不伴有中性粒细胞减少症的危重患者中，确诊侵袭性真菌感染之前，抗真菌药物治疗降低死亡率和侵袭性真菌感染率吗？


概要在侵袭性真菌感染诊断之前，给予抗真菌治疗与全因死亡率的增高或降低无关。在不伴有中性粒细胞减少症的危重患者中，与安慰剂或不进行干预相比较，抗真菌治疗可降低侵袭性真菌感染发病率，但证据质量低。


前言侵袭性真菌感染（IFIs）是重症患者发病和死亡的重要原因。侵袭性真菌感染与延长住院时间、增加医疗成本和使用更多医院资源有关。



JAMA临床证据概要总结了一个更新的Cochrane综述，在不伴有中性粒细胞减少症的危重患者中，IFI确诊之前，比较给予抗真菌药物与安慰剂或不进行干预之间全因死亡率和IFI发病率。

证据谱随机对照试验数：22

研究年份：实施于1987-2012年，出版于1987-2015年。6项研究未报告研究区间。
最新检索日期：2015年2月9日
参加人数：2761人
性别：男性：1534 (55%)，女性：1058 (38%)。2项研究未报告性别（7%）。
种族：无资料
年龄范围：16-90岁。所有研究均未报告年龄范围。
场所：综合、内科或外科重症监护病房，1例外科病房除外。1项研究没有指定场所。
国家：中国、欧洲、沙特阿拉伯、美国
比较：在不伴有中性粒细胞减少症的危重患者中，IFI确诊之前，给予抗真菌药物vs.安慰剂或不进行干预。最常用于抗真菌治疗的药物是唑类（氟康唑或酮康唑），但也研究了棘白菌素（阿尼芬净、米卡芬净、卡泊芬净），制霉菌素和两性霉素B。
主要结果：全因死亡率、IFI发病率。
次要结局指标：经证实或疑似IFI、疑似真菌感染、表浅部真菌感染、真菌定植、证实由唑类耐药念珠菌引起的IFI、由唑类耐药念珠菌引起的真菌定植、需要停止药物研究的不良事件。

结果总结中等程度证据表明，IFI确诊之前，给予抗真菌药物与全因死亡率的显着降低无关（274/1186例抗真菌治疗患者[23.1％] vs 290/1188例给予安慰剂或未进行抗真菌治疗患者[24.4％]；相对危险度[RR], 0.93 [95% CI,0.79-1.09], P = 0.36）（图）。低级证据表明，IFI确诊之前，给予抗真菌药物可显著降低IFI发病风险（57/1009例抗真菌治疗患者[5.6%] vs 105/1015例给予安慰剂或未进行抗真菌治疗患者[10.3%]，RR, 0.57 [95%CI, 0.39-0.83], P=0.003）。


讨论在伴有中性粒细胞减少症的危重患者中，IFI确诊之前，给予抗真菌制剂并不会降低全因死亡率，但可降低IFI发病率。按范围广泛的危重疾病严重程度和临床情况，我们综述中纳入的参与者被认为是一般人群危重患者不伴有中性粒细胞减少症的代表。


局限性并不是所有抗真菌药物均纳入研究。相比于替代抗真菌剂，更多的研究调查了唑类药物使用（特别是氟康唑）。其他药物（如棘白菌素、制霉菌素、两性霉素B）很少有研究评估。


结果与现行实践指南的比较美国传染病学会与欧洲临床微生物学和传染病学会的临床实践指南支持在某些情况下（如患者处于IFI危险中），IFI确诊之前给予危重患者进行抗真菌治疗。这项来自Cochrane综述的证据仅与这些指南部分一致，因为尽管与死亡率降低无关，但与IFI发病率降低有关。


未来需要研究的领域需要更多高质量随机对照试验来加强研究较少的抗真菌药物的证据。未来的研究还应探讨耐药现象的出现，作为一个结果更好地了解在IFI确诊之前给予抗真菌治疗相关的风险。





数据标记的大小表示研究的权重。
图.侵袭性真菌感染确诊前，与安慰剂或无干预相比较，抗真菌治疗与死亡率的关系。


来源：CortegianiA, Russotto V, Giarratano A. Associations of Antifungal Treatments WithPrevention of Fungal Infection in Critically Ill Patients Without Neutropenia[J]. JAMA, 2017, 317(3):311-312.
图文：朱迪