病例：当糖尿病遇上泌尿系感染

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病例来源：阎颖（郑州人民医院）
整理：阎颖（郑州人民医院）
审稿：周密

病情简介患者女性，61岁，因“寒战发热4天，纳差伴恶心、呕吐1小时”入院。


现病史：4天前无明显诱因出现畏寒、寒战、四肢抖动明显、排尿不适、自觉发热（未测体温），至当地医院就诊，给予“左氧氟沙星、退热”药物治疗应用，随回家自行口服“柴胡、蒲地兰、芬必得”等后出汗，寒战、四肢抖动消失。3天前再次出现畏寒、寒战，伴发热、短暂性意识不清，呼之不应，测体温37.8℃，再次服用上述药物，体温降低，患者纳差、乏力，无恶心、呕吐。1天前再次出现畏寒、四肢抖动，测体温37.7℃，伴排尿不适、尿液混浊，再次就诊于当地医院，查“血象高”（具体不详），建议患者住院治疗，给予“哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星”等药物应用效果差。


患者1小时前无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无尿频、尿急、尿痛，无腹泻，无咳嗽、咳痰，今为进一步就诊来我院，发病以来，患者神志清，精神差，饮食差，睡眠差，小便浑浊，大便无明显异常，体重无明显变化。


既往史：发现“2型糖尿病”12年，使用“甘精胰岛素、格列齐特缓释片”控制血糖，平素未检测血糖。10年前行“双眼白内障手术”，余系统回顾无明显异常。

入院检查体格检查：
体重43kg，T：38.8℃， P：92次/分，R：22次/分，BP：134/78mmHg。
腹部平坦，未见胃肠型及腹部静脉曲张。全腹柔软，全腹部无压痛、反跳痛。肝脏、脾脏肋下未触及，Murphy征阴性。叩诊腹部呈鼓音，移动性浊音阴性，无液波震颤，肝区无叩击痛，双肾区叩击痛（+）。肠鸣音4次/分。
实验室检查：

• 血常规：WBC 15.46*10^9/L，N% 93.0%
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• 尿常规：
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• CRP：60.09mg/L，PCT：51.92ng/ml，ESR：82mm/h。
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• 肝功能：
  
  
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• 肾功能：肌酐122umol/L、尿素11.94mmol/L、UA 295umol/L。
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• 葡萄糖（餐前）：11.49mmol/L，糖化血红蛋白： 12.6%。
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• 外周血两套、中段尿1套行病原学检测。
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• 其他阴性结果：血脂、甲状腺功能、电解质、凝血功能无明显异常；免疫球蛋白三项阴性； BNP、心肌酶谱阴性无明显异常。
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影像检查：

• 16排CT胸、腹部平扫：考虑右肺尖局灶性间质慢性炎性改变；考虑双下肺坠积性改变；冠脉斑点状钙化；双肾边缘毛糙，伴周缘少许渗出；5、腹膜后多发小淋巴结。
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• 彩超（肝胆胰脾,肾输尿管膀胱）：胆囊壁毛糙；膀胱透声稍差。
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• 心脏彩超：无明显异常。
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• 心电图无明显异常。
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入院诊断及治疗方案入院诊断：
1.脓毒症；2. 急性肾盂肾炎；3. 慢性肾脏病4期  糖尿病肾病；  4. Ⅱ型糖尿病。
初步治疗方案：
1. 选择莫西沙星0.4g Qd ivgtt  抗感染治疗。留取外周血、中段尿标本，待结果回示后可根据药敏结果调整治疗方案。
2. 患者餐前血糖11.49mmol/L，糖化血红蛋白12.6%，血糖控制不佳，给予甘精胰岛素注射液12单位 ih Qn+格列齐特缓释片30mgpo Qd控制血糖，并监测三餐前后血糖水平。

病情变化D3  患者昨日夜间再次出现发热，体温最高39.4℃，无明显畏寒、四肢抖动，给予对症退热治疗后体温逐步下降至正常。今日查房，患者神志清，精神较前好转，饮食稍增加，无恶心、呕吐、反酸、烧心；无尿频、尿急、尿痛，肾区叩击痛阳性；咽腔无充血、扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；双下肢无水肿。患者肝区叩击痛阴性，Murphy征阴性，彩超示胆囊壁稍毛糙，未见胆囊结石、胆囊息肉，暂排除胆囊炎。目前发热仍考虑脓毒症、急性肾盂肾炎，复查PCT4.30ng/mL，较前下降，继续给予莫西沙星治疗，观察体温情况。


D4  患者今晨再次出现全身寒战，继之体温增高，很快升至39.0℃，再次留取外周血2套、中段尿1套行病原学检测。双肺呼吸音粗，无干湿性啰音；双肾区无明显叩击痛。复查血常规：WBC 11.7*10^9/L、N% 85.3%，CRP 93.48mg/L、PCT 1.11 ng/mL、ESR 100mm/h，EB抗体阴性、CMV抗体阴性，尿常规：潜血 1+、白细胞2+、葡萄糖1+。尿（D1）培养阴性，血（D1）培养结果回示：大肠埃希菌 [产ESBLs株] 。患者入院后给予莫西沙星抗感染治疗，观察72小时效差，按照药敏结果更换抗菌药物为亚胺培南西司他丁（倍能安）1g Q8h抗感染。





D8  患者神志清，精神尚可，偶有咳嗽，仍有发热、纳差、乏力，体温37.0℃，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛。患者尿培养阴性，两次血培养均示大肠埃希菌，[产ESBLs株]，体温峰值较前下降，维持目前抗感染治疗方案。


D9  患者下午15:00再次出现发热，无畏寒，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛、排尿不适，测体温38℃，给予对症退热治疗，半小时后复测体温降至37.5℃，下午18:00复测体温38.5℃，再次行血培养及药敏检查，复查血常规：WBC 10.34*10^9/L、N% 75.6%，CRP 31.43mg/L、PCT 0.318ng/mL，尿常规：白细胞2+  。







D15 患者目前体温正常6天，复查血常规WBC 7.95*10^9/L、N% 58.6%，CRP 6.27mg/L、PCT 0.083ng/mL，尿常规：白细胞1+，血培养（D9）未见细菌生长。患者目前无明显尿路刺激症状体温正常，无尿频、尿急、尿痛，眼睑及双下肢无水肿，口唇无发绀，心肺听诊未见明显异常，腹平软，无压痛，肠鸣音正常，病情较稳定，今日出院。


患者体温变化及抗菌药物使用情况：





感染标记物：





血糖水平：




体会一、患者中年女性，有糖尿病肾病基础病，寒战、发热、肾区叩击痛。尿常规可见白细胞，尿镜检白细胞计数偏高，肌酐升高，PCT：51.92ng/ml，ESR：82mm/h，考虑脓毒症、急性肾盂肾炎，革兰阴性杆菌感染可能性大，抗菌药物选择了抗菌谱可覆盖革兰阴性菌，且肾功能不全患者不用调整剂量的莫西沙星。


抗菌药物治疗方案的制定，首先应选用对致病菌敏感的药物，除此之外，还应考虑抗菌药物在感染部位能否达到有效浓度。莫西沙星的抗菌谱可以覆盖尿路常见的致病菌，但该药在尿中的浓度很低，因此选用莫西沙星并不恰当。


观察72小时，抗感染效果差，考虑患者在外院已经使用哌拉西林他唑巴坦联合左氧氟沙星抗感染治疗，疗效差，入院时血标本的病原学检测结果回示：产ESBLs大肠埃希菌，亚胺培南敏感。按照药敏结果升级抗菌药物为血药及尿药浓度均高的亚胺培南西司他丁（倍能安）1g Q8h。


此患者慢性肾脏病4期，计算其肌酐清除率为28.93 ml/min，而亚胺培南主要经肾排泄，肾功能减退者可能使其在体内蓄积，此时亚胺培南西司他丁（倍能安）1g Q8h的用法用量是合适的。


患者感染症状好转后，体温已恢复正常，血培养阴性，此时可以考虑降阶梯治疗。


二、 糖尿病容易并发各种感染，血糖控制差者更易发生也更严重。肾盂肾炎和膀胱炎多见于女性患者，容易反复发作，糖尿病合并泌尿系感染如控制不良会出现肾周脓肿，肾乳头坏死而导致感染性休克、脓毒血症等严重并发症，发生严重感染后，机体应激性的升高血糖，使感染更不好控制。纵观整个病例，此患者血糖水平与抗感染治疗效果密切相关，入院初期选药不正确，抗感染效果差，患者血糖控制不理想，更换抗菌药物后，感染得到控制，血糖也逐渐平稳。

知识点拓展

• 糖尿病患者血糖控制差，易合并感染，其机制主要如下[1]：①机体防御机能减弱。葡萄糖酵解可为白细胞提供能量，糖尿病患者白细胞磷酸果糖活性降低，糖酵解显著降低，白细胞功能受抑制，中性粒细胞趋化功能缺陷，使白细胞内杀菌活性减弱；糖尿病患者山梨醇生成过多，损害了白细胞的氧化杀伤能力；糖尿病患者蛋白质代谢受损，体内白蛋白合成减慢，分解加速，使免疫球蛋白、补体等生成能力下降，减弱了机体对感染的防御能力。②长期高血糖有利于泌尿系内细菌繁殖，引起大肠杆菌、念珠菌等的感染。③糖尿病的神经病变使膀胱肌无力，导致尿潴留，加上尿糖增多有利于细菌生长，因而容易并发尿路感染。④糖尿病患者容易合并血管病变，导致局部血流缓慢，组织血液供应减少，影响局部组织对感染的反应，血管并发症可引起肾脏血流减少，使细菌感染频率增加。
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• 急性肾盂肾炎是细菌侵犯肾盂引起的急性感染性疾病，病原菌革兰阴性杆约占85％以上，其中大肠埃希菌最为常见，阳性菌约占5~15％，常见的为肠球菌，厌氧菌罕见[2]。在病理上表现为肾实质特别是间质和肾小管之间有白细胞浸润的弥漫性炎症、水肿和小出血区域，肾盂肾盏黏膜也有病变，但肾小球一般较少受损。
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• 急性泌尿系感染是临床常见的感染性疾病，绝大多数泌尿系感染是细菌经尿道上行至膀胱乃至肾盂引起感染，致病菌以肠道菌群最为常见。血培养阳性且病原菌与中段尿培养一致者，考虑为急性泌尿系感染合并血流感染，除表现为尿路刺激症状、腰痛、腰胀等泌尿系症状外，还常伴有畏寒和高热，实验室检查外周血白细胞、感染标记物显著升高，中段尿培养和血培养为阳性[2]。急性肾盂肾炎并发血流感染的病因目前尚不明确，但可能与以下因素相关：年龄、糖尿病、妊娠、泌尿道解剖结构异常、免疫功能低下如应用免疫抑制剂。治疗疗程目前无统一的定论，一般肾盂肾炎疗程在7-14 天，合并血流感染情况下，疗程延长[1]。总而言之，急性泌尿系感染并发血流感染起病急骤，进展快速，病情严重，快速和有效的抗感染治疗是防止病变继续发展的关键。
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SIFIC论坛会员讨论节选

•  对患者可以采取降阶梯疗法抗菌药物治疗：注意对肾脏有损害的药物剂量；密切观察病情，对症治疗；关注患者血糖，输液注意葡萄糖的量。
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• 感染源头可能来自泌尿系统感染，可能是产酶的大肠杆菌？耐药性怎样判断？与社区ESBLs相关？
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• 哌拉西林他唑巴坦治疗效果差，氟喹诺酮耐药率高，所以应首选碳青霉烯类药物，患者肾功能中度减退，注意减量，疗程10-14天。
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• 根据病史、体征及实验室检查，急性肾盂肾炎诊断成立，急性肾盂肾炎常累及肾间质，有发生菌血症的危险性，应选用在尿液及血液中均有较高浓度的抗菌药物，以静脉用药为主。患者血培养结果对哌拉西林他唑巴坦和亚胺培南敏感，治疗上选用亚胺培南，疗程通常为14天，用药过程应注意肾功能，有条件最好监测血药浓度。
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参考文献：
[1]王丹丽,简桂花,汪年松.糖尿病合并尿路感染研究进展[J].中国中西医结合肾病志.2016.17(10)：927-929.
[2]葛均波,徐永健.内科学（第8版）.北京:人民卫生出版社[M]，2013.
图文编辑：小小