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发表于 2014-10-23 10:25:10
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脓毒症，特别是严重脓毒症和脓毒症休克是ICU的主要死因之一，早期的诊断及合理治疗是改善其预后、提高生存率的关键。虽然脓毒症的定义和诊断标准经过20余年的发展，但仍存在一些问题，比如，脓毒症定义中主要强调临床症状、体征，诊断敏感性高但特异性低，另外一点就是脓毒症首先必须是感染，而目前临床上将炎症判断为感染的情况并不少见，有资料显示，出现发热、白细胞升高的住院患者中，仅有1/4为真正感染。
1992年，美国胸科医师协会（ACCP）和美国危重病学会（SCCM）联合发布了脓毒症的定义，脓毒症是指感染引起的全身炎症反应，其诊断标准同全身炎症反应综合征（SIRS），即具备以下2项或2项以上，①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸频率＞20次/分或过度通气，PaCO2＜32mmHg；④WBC＞12*109或＜4*109/L。
2012年，拯救脓毒症运动（SSC）对其进行重新修订，修订后的诊断标准包括：①一般指标，如体温升高、寒战、心率快、呼吸急促、WBC计数改变；②炎性指标；③血流动力学指标；④代谢指标；⑤组织灌注变化，如皮肤灌流改变、尿量减少；⑥器官功能障碍。当患者符合感染+1条指标（发热）或感染+2条指标（发热+白细胞升高），其脓毒症的诊断准确性较低，二者差别不大，若定义为感染+3条指标（发热、白细胞升高、血流动力学改变/器官功能障碍/组织灌注变化），其诊断的特异性明显增加。
另外，就是关于感染和炎症的鉴别，这就要依靠：（1）临床表现（症状体征、白细胞计数、胸片、微生物学结果、器官功能障碍）；（2）基因芯片技术；（3）脓毒症相关炎性指标。目前临床上比较常用的炎性指标就是CRP和PCT，而有充足资料证实的还是PCT，Meta分析显示，PCT诊断脓毒症的灵敏度、特异度均＞75%，但就PCT而言，其实临床更关注的不是其灵敏度、特异度，而是其阳性及阴性预测值，即PCT阳性的病人多少比例能诊断脓毒症，阴性又有多少能否定脓毒症，而资料显示其阳性及阴性预测值明显低于其灵敏度、特异度。总结一句话，脓毒症的诊断没有绝对可靠的某一个指标，它的明确诊断需要临床，也离不开实验室检查。
杜斌教授最后指出，无论是脓毒症还是严重脓毒症，均不能离开脏器功能的评估，作为ICU医生或感染科医生，不能看到病人危重就一定有感染，不能一担心感染就强有力抗感染治疗，全面评估患者器官功能，综合分析各项炎性指标的价值对于诊断脓毒症才更有意义。当然临床细致的查体同样重要，“早期观察患者皮肤是否花斑”“毛细血管再充盈时间是否大于2秒”“尿量是否合乎标准”对早期判断脓毒症，拯救患者生命有重要作用，当然如果微生物诊断能尽早明确，一定可以帮助临床做出最正确的诊断。
报告结束后曹彬教授也发表相同观点，诊断脓毒症要把握“时间”这个标记物，要早诊断，早点通过细致的临床观察，挽救患者生命。
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楼主: dearhang
