【建议学习】2010年台湾最新医院认证核查－医院感染部分 (20100423 发布)

icchina · 发表于 2010-9-3 22:59:10

3.2
定期对院内感染的发生及其动向开会检讨分析，并订定改善方案
A：符合 B项，且根据监测资料及修订之方案，改善院内感染，着有成效

B：符合 C项，且符合以下条件
1.确实分析數据并定期检讨修订相关机制、对应措施、感染指标种類等
2.针对中央静脉导管、存留导尿管、呼吸器等侵入性医療装置的使用人日數与相关感染密度进行监测
3.将院内感染个案资料通报至疾病管制局台湾院内感染监视信息系统

C：
1.依医院之机能及规模，除抗甲氧苯青霉素金黄葡萄球菌 (Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus，MRSA)感染病例之外，亦能掌握手术部位感染率及件數，或加护病房等处理重症病人部门之血流感染、尿路感染及肺炎感染率等重要感染指标
2.明确订定迅速察知病房的菌种分離率发生变化之机制，并且采取对应措施
3.感染管制指标能回馈相关医护人员，以致力于改善措施
4.制订具体的改善方案并确实实施
5.应统计所收院内感染个案中之细菌培养阳性率

D：未落实 C项规范

E：未符合上述规定者

【专科医院、未评鉴医院或急性病床 49床以下医院适用以下标准】
A：符合 B项，且根据修订之方案，改善院内感染，着有成效者

B：符合 C项，且确实分析數据并有具体可行之改善措施

C：
1.应建置感染管制监测机制
2.应每个月统计及分析院内感染事件，并留存各种报表及呈核纪錄
3.定期于感染控制委员会报告监测成果

D：未落实 C项规范

E：未符合上述规定者

icchina · 发表于 2010-9-3 22:59:11

3.3
院内发生群聚感染事件之处理

A：符合 B项，且质量改善计划确实实施并有成效

B：符合 C项，且符合以下条件
1.针对院内发生之感染群突发事件提出质量改善计划
2.纳入员工在职及勤前教育训練课程

C：
1.订有院内群聚感染发生之危机处理标准作业流程 SOP
2.针对有发生之院内群聚感染有事件调查处理报告
3.如院方无法处理时，有寻求协助之应变机制

D：未落实 C项规范

E：未符合上述规定者

icchina · 发表于 2010-9-3 22:59:12

3.4
订有陪病及探病之原则或管理之标准作业程序
A：符合 B项，且符合以下条件
1.因应特殊疫情，及时修订陪病及探病之原则或管理之标准作业程序
2.落实执行医院内订定之各项陪探病管理作业程序

B：符合 C项，且纳入相关员工在职及勤前教育训練课程

C：
1.订有完整的陪病及探病管理作业程序(SOP)
2.适时检讨更新相关 SOP 3.第一线工作人员清楚了解陪病及探病规范

D：C项规定有任一项未达成者

E：未符合上述规定者

icchina · 发表于 2010-9-3 22:59:13

可
3.5
订有贩卖部(商店街)院内感染控制措施
A：符合 B项，且符合以下条件
1.因应特殊疫情，及时修订医院贩卖部(商店街)院内感染控制措施
2.落实执行医院内订定之各项贩卖部(商店街)院内感染控制措施

B：符合 C项，且纳入外包、承揽商派驻院区人员及相关员工在职及勤前教育训練课程

C：
1.依据医院医療服务特性，订有医院贩卖部 (商店街)院内感染相关管制措施，其中应包含环境清洁及人员管理等规范
2.适时检讨更新相关 SOP

D：C项规定有任一项未达成者

E：未符合上述规定者

本项免填：无设置贩卖部(商店街)者

注：贩卖部(商店街)系指院内设有贩卖部、商店、餐厅等，并有贩卖行为属之(不包含贩卖机)

icchina · 发表于 2010-9-3 22:59:14

4.1
订有传染病监视通报机制，并有专人负责传染病之通报并主动与当地卫生机关連系

A：符合 B项，且肺结核通报个案初次痰涂片套數 3套(含)以上者达 90%

B：符合 C项，且符合以下条件
1.传染病通报之病例數均有统计并建档
2.肺结核通报个案初次痰涂片套數 3套(含)以上者达 85%
3.以网路方式进行传染病通报

C：
1.具有传染病监视通报机制，并有专责人员负责通报与聯系事务
2.订有院内传染病检体包装运送相关作业程序，并有专责人员负责传染病检体包装运送业务

D：未落实 C项规范

E：未符合上述规定者

【专科医院、未评鉴医院或急性病床 49床以下医院适用以下标准】
A：符合 B项，且符合以下条件
1.以网路申报方式进行通报
2.定期检讨通报机制之适用性

B：符合 C项，且病例數均有统计并建档

C：
1.具有传染病监视通报机制，并有专责人员负责通报与聯系事务
2.订有院内传染病检体包装运送相关作业程序，并有专责人员负责传染病检体包装运送业务

D：未落实 C项规范

E：未符合上述规定者

注一：传染病检体不仅限于运送至卫生单位之疑似法定传染病检体，包含一般外送进行微生物等检验之检体
注二：全年度未有传染病检体之运送医院，仍应订有传染病检体包装运送相关作业程序机制，且熟悉传染病检体包装运送作业流程

icchina · 发表于 2010-9-3 22:59:15

可
4.2
设有住院病人咳嗽监测机制，以利结核病个案之早期诊断
A：符合 B项，且定期评估并制作分析报告，执行成效良好

B：符合 C项，且对于列管个案有完整的追踪纪綠

C：
1.医院内订有咳嗽监测机制，并有作业流程 SOP，常规执行并记錄
2.对于未明原因咳嗽五天以上住院病人进行追踪列管

D：C项规定有任一项未达成者

E：未符合上述规定者

本项免填：无提供住院服务者，本项免填

icchina · 发表于 2010-9-3 22:59:16

可
4.3
有专人负责结核病个案管理工作

A：符合 B项，且列管中照护之结核病新案 (含新发现及重开案)达每 100人以上，设置专任结核病个案管理专员 1人，并依列管个案人數成比率增设个案管理专员人數

B：符合 C项，且符合以下条件 1.为专职人员负责结核病个案管理工作 2.領有疾管局个案管理专员认证

C：有专责人员负责结核病个案管理工作

D：未落实 C项规范

E：未符合上述规定者

本项免填：未收治结核病个案之医院

icchina · 发表于 2010-9-3 22:59:17

4.4
有专人负责结核病人卫教工作

A：符合 B项，且执行成效良好

B：符合 C项，且符合以下条件
1.负责结核病卫教人员具有结核病个案管理专员认证或每年接受结核病防治训練时數达 10小时者
2.各项卫教资源、教材资料丰富

C：指派专责人员负责结核病卫教工作，并有具体卫教内容及成果者，如卫教项目、对象、方式、接受卫教人數等

D：C项规定有任一项未达成者

E：未符合上述规定者

icchina · 发表于 2010-9-3 22:59:18

《调查表》待续

近年来，大陆的感染控制发展较快。然而，在我仔细琢磨台湾的这份最新督查表后，真是汗颜！
在我们为一些进步沾沾自喜的时候，台湾同胞，更是在大踏步地向前进呢！

差距，很大的差距！
怎么办？

一年零一天 · 发表于 2010-9-3 22:59:19

这份最新督查表真的值得我们广大感控人员认真学习。差距呀！

【建议学习】2010年台湾最新医院认证核查－医院感染部分 (20100423 发布)

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