"医疗机构医院感染管理‘平安一号’”专项行动方案

米乐.8382

检查指标检查指标
分值
检查内容
检查方法
评分标准
二、重症监护病房的医院感染管理
20分
1
1、有针对医院感染管理的规章制度、呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管感染控制措施的SOP；（4分）
2、呼吸机湿化装置及管路的清洗消毒等符合要求；（4分）
3、ICU病房内具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置；（4分）
4、有医院感染监测的记录，有持续质量改进措施; （4分）
5、发热、铜绿假单胞菌及MRSA感染病人消毒隔离情况符合要求。（4分）
1、现场查看资料；
2、现场查看消毒措施；
3、现场查看洗手设施和消毒装置；
4、查看监测记录、改进措施；
5、抽查发热、铜绿假单胞菌及MRSA感染病人各1例的消毒隔离情况，如无感染病人，随机考核医护人员对耐药菌感染病人的隔离措施是否符合要求。
1、缺一项SOP扣1分，扣完4分为止；
2、呼吸机湿化装置及管路的清洗消毒等不符合要求扣4分；
3、洗手设施和手部消毒装置不符合要求，一处扣1分，扣完4分为止；
4、无监测记录、无持续质量改进措施，一项扣2分；
5、消毒隔离不符合要求一处扣1分，扣完4分为止。
三、新生儿病房的医院感染管理符合《新生儿病室建设与管理指南（试行）》要求
20分
1、无陪护病室每床净使用面积不少于3平方米，床间距不小于1米。有陪护病室应当一患一房，净使用面积不低于12平方米；（3分）
2、有新生儿专用沐浴、配奶区域；（4分）
3、沐浴用具及衣物消毒，配奶无菌操作规程符合要求；（4分）
4、奶瓶、奶嘴、暖箱、吸氧用物等物品的清洗与消毒符合相关规定；（5分）
5、对患有传播可能的感染性疾病、多重耐药菌感染的新生儿应隔离并作标识。（4分）
现场查看使用面积是否符合要求，沐浴、配奶区域及隔离间的新生儿用品清洁、消毒是否符合要求。
1、面积不符合要求扣3分；
2、无新生儿专用沐浴、配奶区域各扣2 分；
3、一项不符合要求扣1分，扣完4分为止；
4、一项不符合要求扣1分，扣完5分为止；
5、现场查看是否有隔离单间，如无扣4 分，标识不符合要求，扣2分，扣完4分为止。

米乐.8382

检查指标
分值
检查内容
检查方法
评分标准
扣分
情况
实得分
四、血液透析室管理符合《血液净化标准操作规程》《医疗机构血液透析室管理规范》
30分
1、持证上岗；（16分）
2、制度健全：有血透室医院感染管理制度、消毒隔离制度、透析液及透析用水质量监测制度、医疗废物管理制度、医务人员职业暴露防护制度、突发事件应急预案等；（3分）
3、建筑布局符合法规要求；（2分）
4、按《血液净化标准操作规程》要求进行水质监测并符合要求；（3分）
5、对病人进行HBV、HCV、HIV、梅毒等传染病筛查符合要求；（3分）
6、复用透析器符合“规范”要求；（3分）
1、查看血透室科主任和护士长《血液净化标准操作规程》的培训证；
2、现场查看资料；
3、现场查看建筑布局；
4、查化验报告单；
5、现场查化验单；
6、现场查看。

1、
无培训证，每人扣8分；
2、
缺一项制度扣1分，扣完3分为止；
3、
现场查看一处不符合要求扣1分，扣完2分为止；
4、
一项未开展监测扣1分，扣完3分为止；
5、
未对病人初次筛查或半年复查各扣1.5分；
6、
一处不符合“规范” 要求扣1分，扣完3分为止。


五、手术室的感染管理符合《医院手术部（室）管理规范》
20分
1、有外租手术器械的SOP；（2分）
2、外来器械必须经清洗、检查、包装、灭菌处理流程后，才能进入手术室使用；（5分）
3、手术器械的清洗、灭菌、包装等过程符合规范；（5分）
4、手术室开展手术类别与空气净化级别相吻合；（3分）
5、内镜清洗、灭菌符合“规范”要求。（5分）

1、查消毒供应中心；
2、现场抽查大、中、小手术器械包各1件（大包抽查骨科包、产科包），查看包内所有器械的清洗状况，是否有锈迹或肉眼可见污物；
3、现场打开腹腔镜或关节镜灭菌包包1个，仔细查看镜子的关节部位有无污垢；
1、无外租手术器械的SOP扣2分；
2、未经本院消毒供应中心处理扣5分；
3、器械有锈迹或肉眼可见污物，一处扣2分，扣完5分为止；
4、开展手术类别与空气净化级别不相吻合，扣3分；
5、灭菌方法不符合要求扣5分，有污垢一处扣2分，扣完5分为止。


备注：医院如没有血液透析室，缺项部分按实际考核分值计算总实际得分率和总实际得分。