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楼主: dearhang

"医疗机构医院感染管理‘平安一号’”专项行动方案

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发表于 2010-10-2 10:37:10 | 显示全部楼层


检查指标检查指标
分值
检查内容
检查方法
评分标准
二、重症监护病房的医院感染管理
20分
1
1、有针对医院感染管理的规章制度、呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管感染控制措施的SOP;(4分)
2、呼吸机湿化装置及管路的清洗消毒等符合要求;(4分)
3、ICU病房内具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置;(4分)
4、有医院感染监测的记录,有持续质量改进措施; (4分)
5、发热、铜绿假单胞菌及MRSA感染病人消毒隔离情况符合要求。(4分)
1、现场查看资料;
2、现场查看消毒措施;
3、现场查看洗手设施和消毒装置;
4、查看监测记录、改进措施;
5、抽查发热、铜绿假单胞菌及MRSA感染病人各1例的消毒隔离情况,如无感染病人,随机考核医护人员对耐药菌感染病人的隔离措施是否符合要求。
1、缺一项SOP扣1分,扣完4分为止;
2、呼吸机湿化装置及管路的清洗消毒等不符合要求扣4分;
3、洗手设施和手部消毒装置不符合要求,一处扣1分,扣完4分为止;
4、无监测记录、无持续质量改进措施,一项扣2分;
5、消毒隔离不符合要求一处扣1分,扣完4分为止。
三、新生儿病房的医院感染管理符合《新生儿病室建设与管理指南(试行)》要求
20分
1、无陪护病室每床净使用面积不少于3平方米,床间距不小于1米。有陪护病室应当一患一房,净使用面积不低于12平方米;(3分)
2、有新生儿专用沐浴、配奶区域;(4分)
3、沐浴用具及衣物消毒,配奶无菌操作规程符合要求;(4分)
4、奶瓶、奶嘴、暖箱、吸氧用物等物品的清洗与消毒符合相关规定;(5分)
5、对患有传播可能的感染性疾病、多重耐药菌感染的新生儿应隔离并作标识。(4分)
现场查看使用面积是否符合要求,沐浴、配奶区域及隔离间的新生儿用品清洁、消毒是否符合要求。
1、面积不符合要求扣3分;
2、无新生儿专用沐浴、配奶区域各扣2 分;
3、一项不符合要求扣1分,扣完4分为止;
4、一项不符合要求扣1分,扣完5分为止;
5、现场查看是否有隔离单间,如无扣4 分,标识不符合要求,扣2分,扣完4分为止。






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发表于 2010-10-2 10:37:11 | 显示全部楼层


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检查内容
检查方法
评分标准
扣分
情况
实得分
四、血液透析室管理符合《血液净化标准操作规程》《医疗机构血液透析室管理规范》
30分
1、持证上岗;(16分)
2、制度健全:有血透室医院感染管理制度、消毒隔离制度、透析液及透析用水质量监测制度、医疗废物管理制度、医务人员职业暴露防护制度、突发事件应急预案等;(3分)
3、建筑布局符合法规要求;(2分)
4、按《血液净化标准操作规程》要求进行水质监测并符合要求;(3分)
5、对病人进行HBV、HCV、HIV、梅毒等传染病筛查符合要求;(3分)
6、复用透析器符合“规范”要求;(3分)
1、查看血透室科主任和护士长《血液净化标准操作规程》的培训证;
2、现场查看资料;
3、现场查看建筑布局;
4、查化验报告单;
5、现场查化验单;
6、现场查看。

1、
无培训证,每人扣8分;
2、
缺一项制度扣1分,扣完3分为止;
3、
现场查看一处不符合要求扣1分,扣完2分为止;
4、
一项未开展监测扣1分,扣完3分为止;
5、
未对病人初次筛查或半年复查各扣1.5分;
6、
一处不符合“规范” 要求扣1分,扣完3分为止。


五、手术室的感染管理符合《医院手术部(室)管理规范》
20分
1、有外租手术器械的SOP;(2分)
2、外来器械必须经清洗、检查、包装、灭菌处理流程后,才能进入手术室使用;(5分)
3、手术器械的清洗、灭菌、包装等过程符合规范;(5分)
4、手术室开展手术类别与空气净化级别相吻合;(3分)
5、内镜清洗、灭菌符合“规范”要求。(5分)

1、查消毒供应中心;
2、现场抽查大、中、小手术器械包各1件(大包抽查骨科包、产科包),查看包内所有器械的清洗状况,是否有锈迹或肉眼可见污物;
3、现场打开腹腔镜或关节镜灭菌包包1个,仔细查看镜子的关节部位有无污垢;
1、无外租手术器械的SOP扣2分;
2、未经本院消毒供应中心处理扣5分;
3、器械有锈迹或肉眼可见污物,一处扣2分,扣完5分为止;
4、开展手术类别与空气净化级别不相吻合,扣3分;
5、灭菌方法不符合要求扣5分,有污垢一处扣2分,扣完5分为止。


备注:医院如没有血液透析室,缺项部分按实际考核分值计算总实际得分率和总实际得分。







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