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发表于 2014-5-20 09:54:11
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死胎、死婴处理知情同意书
(来源:爱爱医网)
科别 患者姓名 年龄 门诊/住院号 诊断
为维护生命尊严和社会公德,我院就死胎、死婴处理有关问题向患者及家属告知如下:
一、根据卫生部办公厅(卫办医政发〔2010〕60号)及《传染病防治法》相关文件,要求医疗机构必须依法将成形后的胎儿遗体、婴儿遗体纳入遗体管理,依照《殡葬管理条例》的规定进行妥善处置。
二、处理死胎、死婴要求:
1、任何单位和个人不得遗弃死胎、死婴。
2、产妇和家属决定自行处理死胎、死婴的,应当按照《殡葬管理条例》要求处理。
3、如果孕妇患有乙肝、梅毒、艾滋病等传染性疾病,死胎、死婴有可能受到感染,为避免疾病的传播,请您按照国家《传染病防治法》等相关规定,交由医疗机构集中处理。否则,由此造成传染病流行,根据《传染病防治法》您将为此负法律责任。
三、产妇和家属委托我院处理死胎、死婴的,医院按照相关规定进行处理,产妇及家属需要承担相关费用。
四、相关解释:
死胎是指产妇在分娩之前,因某种原因导致腹中的胎儿死亡。
死婴是指胎儿在娩出并能独立呼吸后死亡。
死产是指产妇在生产开始之后,胎儿被分娩出来之前,因某种原因导致胎儿死亡。
以上情况医师已讲明,经过慎重考虑,做出以下选择:(请在所选项划“√”)
( )本人已阅读并理解上述规定,经慎重考虑,选择自行对死胎、死婴进行处理。所引起的一切不良后果自行承担,与院方无关。
( )本人已阅读并理解上述规定,经慎重考虑,选择委托医院对死胎、死婴进行处理。并承担所需处理费用。
产妇或受委托人签名: 主管医师签名:
受委托人与产妇关系: 时间:年 月 日 时 分
时间: 年 月 日 时 分
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