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backcolor=rgb(255,255,255)]转自：丁香园肺炎是一种常见病，在癌症患者中的发病率和死亡率也非常高，对癌症患者健康转归影响明显。美国得克萨斯大学医学院 Anderson 癌症中心呼吸科 Evans 和 David 等最近发表综述，详细介绍了合并肺炎的中性性粒细胞减少癌症患者的疾病特点、临床表现以及诊疗新进展，发表在近期出版的 Curr Opin Pulm Med 上。
流行病学
下呼吸道感染是癌症患者的常见病。有研究指出，13%-31% 接受化疗的白血病患者和超过 80% 的造血干细胞（HSCT）移植患者会至少出现一次肺炎。癌症患者肺炎的死亡率非常高，白血病患者中肺炎的死亡率在 20%-80% 之间，HSCT 移植患者中肺炎的死亡率高达 90%。
病理生理学
癌症治疗和癌症本身都会导致固有免疫和获得性免疫功能紊乱，具体表现为白细胞数量减少、炎症反应失调、病原体识别受损和移植物抗宿主反应的发生，均会导致癌症患者出现下呼吸道感染。
此外，癌症患者往往存在功能性和解剖性缺陷。而因为癌症诊断和治疗等原因，癌症患者常需频繁至医院就诊，这也会使癌症患者感染院内病原菌和耐药菌的机率大大增加。
中性粒细胞减少是导致癌症患者发生肺炎的最主要原因。烷化剂和核苷类似物质的应用会导致中性粒细胞计数下降，呈剂量相关性。重度中性粒细胞减少，是指中性粒细胞计数小于 500/ml。重度中性粒细胞减少患者容易发生细胞和真菌感染，继而进展为重症肺炎。
肺炎的起病速度、持续时间、严重程度和相关生理学过程都与中性粒细胞的减少程度密切相关。此外，癌症治疗及其相关并发症（放疗、激素应用、低血容量、酸中毒和高血糖）都会导致中性粒细胞吞噬和趋化功能受损。因此，功能性中性粒细胞减少也与癌症患者肺炎发生密切相关。
病原微生物
中性细胞减少患者易感的病原微生物种类繁多。因此，当发生感染时，首先需明确感染是院内获得还是院外获得，这往往能提示感染病原微生物的种类和该种病原微生物对抗生素的耐药性，从而决定最佳的治疗方案。
1. 社区获得性病原微生物
社区获得性肺炎（CAP）是指由院外病原微生物感染所引起的肺炎。鉴于癌症患者需经常至医院就诊，因此 CAP 较少发生于这一人群中，特别是对于那些因近期化疗所致中性粒细胞减少的癌症患者。
尽管如此，门诊就诊的中性粒细胞减少患者也可能因为社区病原微生物感染所致 CAP 发生。因此当接诊合并肺炎及中性粒细胞减少的癌症患者时，临床医生应考虑 CAP 的可能性。
CAP 最常见的致病菌是肺炎链球菌，其他包括金黄色葡萄球菌、假单胞菌和流感嗜血杆菌。最近研究显示，非发酵革兰阴性杆菌（NFGNB），如嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、脑膜脓毒性金黄杆菌和产碱菌（无色杆菌），正成为 CAP 和医院内肺炎的常见病原菌。
非典型病原体，如肺炎支原体、肺炎衣原体和军团菌，也是导致中性粒细胞减少癌症患者 CAP 的常见病原菌。导致中性粒细胞减少患者 CAP 最常见的病毒包括：流感病毒、副流感病毒、人类偏肺病毒和腺病毒。
值得关注的是，与非中性粒细胞减少患者不同，中性粒细胞减少患者合并 CAP 时往往没有明显症状和体征。对免疫功能正常人群来说，轻度 CAP 感染通过治疗后症状可迅速改善和缓解；但是若同样的情况发生在一个中性粒细胞减少患者身上时，则可能是危及生命的。
目前 CAP 治疗指南均是针对免疫功能正常人群。因此，若将指南中的临床评分系统直接用于中性粒细胞减少患者时，如：肺炎严重程度评分（PSI）和 CURB-65，则很可能低估了患者疾病的严重程度。因此，针对这一特殊人群，应用上述指南时应谨慎。
2. 医院内病原微生物
大多数中性粒细胞减少患者的肺炎都是医院相关性肺炎（HCAP），是指发生在门诊患者中的肺炎，这些患者在最近的 90 天内至少住过 2 天院，或在最近的 30 天内接过血液透析、静脉抗生素治疗、化疗或创伤护理等，与医院获得性肺炎（HAP）不同。
HAP 是指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期，而于入院 48 小时后发生的由院内病原微生物导致的肺炎。HAP 也包括呼吸机相关肺炎，即气管插管后 48-72 小时出现的肺炎。HCAP 的病原微生物和治疗方案类似于迟发性 HAP 或 VAP。
癌症患者医院内肺炎（近期未使用过抗生素）常见病原菌包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌和流感嗜血杆菌。若癌症患者合并中性粒细胞减少感染医院内肺炎，也需考虑革兰阴性肠道细菌感染的可能性，包括：假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、阴沟肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、枸橼酸杆菌、粘质沙雷氏菌、鲍曼不动杆菌复合体和变形杆菌。
不幸的是，随着合并中性粒细胞减少医院内肺炎患者感染革兰阴性菌的不断增多，产β内酰胺酶肠杆菌所致的医院内肺炎病例也随之大幅增加。相比其他医院内感染病原微生物，耐铜绿假单胞菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染所致的医院内肺炎死亡率极高。
此外，多个移植中心都曾出现过嗜肺军团菌和诺卡氏菌感染医院内肺炎集中爆发的现象，应引起重视。
3. 真菌
尽管医院内肺炎中细菌感染的病例数是真菌感染的 2 倍，但在医院内肺炎中，侵袭性真菌病的发病率和死亡率极高。曲霉菌是中性粒细胞减少患者真菌性肺炎的最常见致病真菌，其中烟曲霉感染最常见。
其他常见曲霉菌包括黄曲霉、黑曲霉和耐两性霉素 B 土曲霉菌。曲霉菌肺炎的严重程度与中性粒细胞减少的持续时间（>1 星期）和严重程度（ |
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发表于 2015-5-3 14:22:00
