|
|
发表于 2014-3-25 16:02:01
|
显示全部楼层
[h1]各位老师你认为这是院内感染吗[/h1]
，78岁，于今日入手术室在腰硬联合麻醉下行全子宫切除加右附件切除术。术中见：盆腔包块位于右侧卵巢上，呈囊性，囊内液清亮，表面光滑，大小约7.0厘米ⅹ8.0厘米，右输卵管、左输卵管及左卵巢外观呈生理性萎缩状，子宫大小约4.5*3*3厘米大小。表面光滑，质中。遂行全子宫切除加右附件切除术。术中出血 100毫升，导尿管通畅，尿黄清，量约 100毫升，输液约 1500毫升，术后安返病房，血压127/71mmHg，脉膊108次/分，呼吸16次/分。术后予以抗炎、护胃、对症处理。术后诊断：1子宫脱垂Ⅱ度2.右卵巢囊肿3.慢性宫颈炎4宫颈息肉？5高血压2级力 6双肾结石脂肪肝
2014年3月15日09：00查房
今术后第一天，诉会阴部稍疼痛，无畏寒、发热，精神、睡眠可，留置导尿管通畅，小便色清亮，肛门未排气、排便。查体：体温37.0oC，脉搏96次/分，呼吸20次/分，血压140/80mmHg。心、肺无异常，腹软，肝脾肋下未及，阴道口未见血性分泌物流出。今主治医师查房：嘱其于床上适当翻身，注意会阴部卫生，今停心电监护，测血压一次/四小时，停Ⅰ级护理改Ⅱ级护理，继续予以抗炎、护胃等处理。严观病情变化。
2014年3月16日09：00主治医师查房
今术后第二天，诉切口稍疼痛，无发热，无畏寒，精神、睡眠可，留置导尿管通畅，小便色清亮，肛门未排气、排便。查体：体温37.1oC， 脉搏88次/分， 呼吸20次/分 ，血压130-140/80-90mmHg之间，心肺无异常，腹软，肝脾肋下未及，腹部切口干燥、固定。阴道口未见血性液体流出。今主治医师查房：今日可停泮托拉唑护胃治疗，将禁食改为流质，今日可拔除导尿管，予以抗炎、补液等处理，嘱其适当下床活动，防止肠粘连，嘱其注意会阴部卫生，监测血压，严观变病变化。（术后48小时导尿管拔出）
2014年3月17日09：00主治医师查房
今术后第三天，诉切口稍疼痛，无发热，无畏寒，无鼻塞及流涕，精神、睡眠可，小便正常，肛门已排气、未排便。查体：体温37.0oC， 脉搏90次/分， 呼吸20次/分 ，血压120-130/70-80mmHg之间，心肺无异常，腹软，肝脾肋下未及，腹部切口干燥、固定。阴道口未见血性液体流出。今主治医师查房：昨日体温有38.4oC，考虑术后吸收热，予以抗炎、补液等处理，明日复查血常规，嘱其注意会阴部卫生，监测血压，严观变病变化。
2014年3月19日09：00主治医师查房
今术后第五天，诉于昨日出现尿频、尿急、尿痛，无发热，无畏寒，无鼻塞及流涕，精神、睡眠可，肛门已排气、未排便。查体：体温36.6oC， 脉搏90次/分， 呼吸20次/分 ，血压110/60mmHg，心肺无异常，腹软，肝脾肋下未及，腹部切口干燥、固定。阴道口未见血性液体流出，主治医师查房：1患者有尿频、尿急、尿痛症状，血常规示：WBC6.9ⅹ109/L，N0.736，HS-CRP＞10.0MG/L，CRP=49.22NG/L。考虑有“尿路感染”，予以抗炎、对症等处理，2术后病理示：（右卵巢）粘液性囊腺瘤，（右输卵管）慢性炎，子宫内膜及肌层呈萎缩性改变，慢性宫颈炎伴潴留囊肿形成，宫颈息肉。已将病理结果告知患者及家属。3明日复查血常规，嘱其注意会阴部卫生，监测血压，严观变病变化。
患者今日加用癃闭舒、热淋清、特拉唑嗪，前二种药物是清热解毒中成药，同时患者术后一直用头孢噻肟钠替硝唑。
2014年3月21日09：00主治医师查房
患者一般情况良好，无特殊不适，食欲正常，大、小便、睡眠正常，精神良好。血压120/80mmHg ，心肺无异常，腹软，无压痛及反跳痛，腹部切口愈合好，Ⅱ/甲愈合，肠鸣音正常。主治医师查房：复查血常规示：正常，出院医嘱：1.注意休息、营养、卫生，低脂、低盐饮食，2.1个月后随诊，3.门诊监测血压，内科随诊，有情况随诊；4三个月后门诊行盆底康复治疗，定期复查（每三个月一次）。
|
|
发表于 2014-3-25 16:02:00
