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本帖最后由 马车 于 2013-11-28 14:14 编辑
这次重新启动的三级医院评审工作，依然坚持将医院分为“三级九等”，即按照医院功能与任务把医院分为三级，每级分三等。通过认真学习江苏省综合医院评审标准（试行）》，我们认识到，评审不是评先，不是评优，而是认证，评审坚持“六重三不”原则，即重质量、重安全、重基础、重服务、重管理、重保障，不搞运动、不走形式、不弄虚作假。评审的重点是“质量、安全、服务、管理、绩效”，主要涉及医疗质量、便民措施、合理收费、检查、入院、诊疗、手术、转院等连贯性医疗服务的可及程度，以及尊重病人权益、医德医风状况和医院安全管理等。医疗质量管理和医疗服务，是评审的重中之重。
具体措施：组建专门的组织架构：将创三级工作单列为医院的专项工作，进行直线管理。医院成立了“创三级领导小组”。主要职责是负责创三级的策划和组织工作。动员和学习：全员动员，全员学习。分阶段进行准备工作
根据我们的具体情况，认为需要加强以下工作
1、加强对医疗管理核心制度的落实。
2、对尚不完善的医疗技术项目，尽量完善。
3、加大对医疗护理文书书写的质量控制。
4、加强对核心制度、三基、心肺复苏技能、无菌操作、院内感染等知识学习和考核。确保人人过关。
5、加强科室规范化管理
6、加强对非医疗安全隐患的排查。
7、加强对医院保障体系的管理。
8、加强应急管理，如应对突发公共事件等。组织演练。
9、落实各项便民措施。
10、加强对高危人群的管理，对病人投诉多，意见大，发生过医疗纠纷的职工和岗位，要加大教育力度，提高技术水平，改进服务态度，做到重点培训，重点管理。
特别要注意的方面：
1、正确处理迎接三级医院评审与日常工作的关系。三级医院评审虽然是一项非常重要的工作，必须全院上下齐努力，但是医院的日常医疗工作任务很重，因此在工作安排上，尽量不要影响日常工作，要在宏观上调控好二者之间的关系。
2、根据医院的具体情况，决定是否搞大规模的宣传。我院考虑内部加强动员，内紧外松。
3、紧紧抓住重要环节和一票否决的项目。仅医疗质量管理这一项就占较大部分，因此，医疗质量管理是最重要的环节。一票否决的项目可能是发生医疗事故、院内感染暴发流行，或医院内部有违反计划生育政策的事件发生、严重违纪事件发生、重大非医疗安全事故发生（如突然发生时间停电而医院备用电不能启动、电梯事故、各种重大治安事故等）。
4、紧紧抓住严重影响分数、而又容易忽略的项目。如丙级病历、在药房或病区发现过期药品、检验科过期试剂、手术室发现无菌包装不合格或失效的物品、发现三无产品、被抽查人员三基考试不及格、心肺复苏技术不规范、无菌操作不规范、不合理用药、不合理收费等。
传染病管理
1、感染性疾病科独立设置，布局合理，三区划分清楚，符合医院感染预防与控制要求。
2、发热、肠道、肝炎门诊独立设置，有专用诊疗场所，流程合理，避免交叉感染。
3、感染性疾病科门诊设置独立的挂号收费室、候诊区和诊室、治疗室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（或药柜）、专用卫生间和处置室、抢救室。
4、发热病人由专用通道进入发热门诊。
5、按《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，建立感染科规章制度，完善工作流程。
6、制订感染性疾病科各级医师、护士等工作人员的岗位职责，并进行上岗前培训。感染性疾病科负责就诊患者的传染病筛查和感染性疾病治疗。
7、医院感染和预防保健科对规章制度和工作流程实行督查，并有记录。有专门人员负责传染病疫情报告工作，有工作制度与程序，记录文件齐全。建立传染病监控网络，对传染病病例按规定进行网络直报。
8、配备标准的医疗防护设备和设施，按规范严格消毒，医院感染控制措施到位。
9、定期对全院医务人员进行传染病防治知识、技能培训。
10、定期进行传染病处置演练，提高感染性疾病的诊疗能力和救治水平。
医院感染管理
1、医院感染管理组织和院感科人员配置
（1）设医院感染管理委员会，有工作条例。定期召开会议（每年至少2次），对医院感染管理现状进行分析，提出改进措施。
（2）制定医院感染预防与控制的规章制度。
（3）医院感染管理工作无严重违规及被上级卫生行政部门通报的重大事件。
（4）院感科对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈。哪些内容？多长时间一次？
2、医院感染防控知识培训与教育
（1）有院感培训计划，每年至少开展1次全院培训，培训内容符合本地区和本院培训大纲要求。
（2）临床医务人员掌握院感相关知识与技能。如何体现？是否有重点及更新？
（3）科长须参加医院感染会议或岗位培训班。
（4）专职人员和重点科室（ICU、口腔科、供应室、胃镜室、血透室、手术室、产房）护士长参加感染控制专业知识，并获证书。
3、有细菌耐药监测及预警机制。
（1）监测本院各重点部门前五位医院感染病原微生物及耐药率，每季度进行反馈。
（2）应用院感信息指导合理使用抗菌药物，有明确建议。
院感重点部门管理：
（3）手术室、供应室、导管室、产房分区、布局符合院感管理要求。
（4）按《医院感染监测规范》，制定重点部门院感控制管理措施，采用监控指标降低院感风险。
4、医院感染监测和医院感染暴发风险控制：
（1）有下呼吸道（呼吸机相关肺炎）、手术部位、皮肤软组织感染、导尿管相关尿路感染、血管导管相关血流感染的控制措施，并实施。
（2）有院感暴发报告、处置预案，医务人员、院感管理人员和主管院长掌握院感暴发报告程序。
（3）医院感染监测设施符合要求，开展目标性监测；每年进行现患率调查。院感现患率不超过10%。
（4）针对本院在医院感染方面的突出问题？采取监测与控制措施。每季有重点监控重点。
5、多重耐药菌（MDR）医院感染控制规范与程序:
（1）制定多重耐药菌管理制度并实施。
（2）及时总结细菌耐药性监测资料，并有效反馈。
（3）对临床医务人员和微生物实验室人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训。
6、消毒隔离管理：
（1）消毒工作符合《医院消毒技术规范》，隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求，医务人员正确使用消毒和防护用品。
（2）重点部门和重点部位消毒隔离工作符合要求。
血液净化
1、专业设置和人员、设备配备：
（1）血透室，至少有1名主治医师负责日常工作。
（2）血透室护士配备合理，每名护士负责操作及观察的患者数量不得超过 5个。
（3）医师、护士接受 6月上岗前培训。
（4）血透室分区与布局合理，“三区”划分清楚。设备设施完善，具备双路电力供应。
（5）急救设备和急救药品配置合理，药品无过期。
2、质量管理制度：
（1）有质量管理制度与岗位职责，工作人员知晓。
（2）有规范的透析诊疗流程，医师每日查房，护士正确执行透析治疗医嘱，实施透析治疗护理常规，严格查对程序。
（3）建立血液透析患者登记及病历管理。
（4）建立与完善运行数据库，实时记录，定期评价诊疗质量，有持续改进措施。
（5）发生紧急意外情况的应急预案与处理流程，每个工作人员均知晓能遵循。
（6）血液透析常用质量指标达到市质控中心标准。
3、医院感染管理和监测：
（1）严格执行医院感染管理制度与程序，有监测记录。消毒、无菌物品标明有效期限并定期更换。
（2）对乙肝、丙肝病人应隔离透析，病人进入血液净化室前作乙肝、丙肝检查，并定期复查。
（3）有医院感染紧急情况的处理预案。
（4）医疗废弃物管理按规定进行分类处理。
（5）定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，检测消毒剂残留量。
4、血液透析机与水处理设备：
（1）每台透析机建档，内容包括透析机出厂信息、操作运转和维修记录等。
（2）建立水处理设备档案，内容包括水处理设备出厂信息、消毒和冲洗记录和定期维修记录。
（3）各种透析器材应在符合条件的库房内存放，无包装破损并在使用期限。
5、透析液配制：
（1）建立透析液和透析用水质量监测程序，有记录。
（2）透析用水参照美国医疗器械协会（AAMI）对血液透析用水的要求管理。定期进行残余氯、硬度及电导率监测，内毒素和反渗水化学污染物检测合格。
（3）透析液和透析粉，符合国家药品监督管理局、卫生部公布的医疗器械（透析液和透析粉，编号6845-07）的标准。
（4）透析液配制有操作常规,透析液配制符合要求
6、透析器复用管理:不复用。
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发表于 2013-11-20 18:27:00
发表于 2013-11-20 18:27:01
