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发表于 2013-12-5 08:17:15
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直接贴出来方便大家共同学习！
一例宫颈癌大扫荡术后手术部位感染的始与末
患者宫颈癌，拟行大扫荡术，术前各项辅助检查正常，常规准备阴道、肠道。血糖5.8，体重90Kg。
术前清洁术区皮肤、电动备皮刀去除毛发。术前30分钟给孢呋辛1.5g预防感染。手术持续4小时40分钟，术中未用药。
术后预防感染联合使用头孢呋辛1.5g q 8 h ， 甲硝唑250ml 1次/日，考虑到患者肥胖、且手术时间较长，手术创面大（盆腔淋巴扫荡），故，抗菌药联合使用，并持续6天才停药。患者术后前4天有发热，第5天体温正常，复查血象正常。
停药后的2天（即术后第8日）拟间断拆线时，发现手术部位有分泌物，探查，脂肪层未愈合，立即扩创，皮下脂肪层全层裂开，查看伤口，局部无红、肿、热、痛，有淡黄色油脂样液体。当日血常规仅中性84.10，余均在正常范围，体温正常。术中使用电刀，故，考虑脂肪液化。处理：伤口局部引流换药，同时取分泌物培养：2天后（术后第10天）报告ESBLS大肠、并多重耐药，仅对头孢西丁、美罗培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦敏感。考虑患者伤口局部无炎症反应，且体温正常，故仅支持疗法。留置尿管通畅，因残余尿过多，给予二次留置，泌尿系统无阳性体征，尿常规化验均正常。
术后第10天（伤口已经敞开引流换药2天），伤口局部无明显变化，复查各项指标正常，故行二次缝合，同日根据药敏结果选择了敏感的西丁2.5 q8h ，加用奥硝唑0.5，2次/日。手术当日即开始发热，一直持续了7天，缝合处留置橡皮引流条，局部引流物不多，二次养结果同前，只是细菌数量上有所减少。二次缝合后的第三日开始，进行伤口局部的理疗。期间给与支持疗法（输血+蛋白）。
发热持续了7天，药敏结果显示西丁耐药，查患者除了有体温，血象提示：中性稍微偏高一点（76.3~68.5%），其余全部正常。继续根据药敏结果选择敏感的美罗培南。几乎是与用药的同时（12点T：37.3℃ ，16：00T：36.8℃ 之后再无发热）当天16：00换用美罗培南1.0 q8h，共使用了6天。停药2天，拆线，伤口愈合良好。回过头再看：使用美罗期间，体温正常。
感谢大家爱一直以来的持续关注。
一、几个值得思考问题：
1、 临床症状与培养结果不符？
2、 药敏结果与治疗效果有别？
二、与科室开会讨论解决如下问题：
1、择期手术术前备皮的方式方法：清洁，每日1次，至少进行2天，使用舒肤佳皂，条件允许，最好洗澡。
2、争取术前即刻去毛，夜班护士因工作量较大，会提前来做此项工作。
3、术前做充分的评估，预计手术超过3小时，术中一定加用抗菌药。
4、对于肥胖患者最好不用电刀，严格无菌操作、掌握缝合技巧。
5、伤口愈合不良时，要及时规范的留取分泌物送培养，并和检验科沟通，先做涂片。
三、最大的感触，仅限于基层医院：
1、以院感为纽带，架起临床、微生物、药师的桥梁，铺设沟通的机会（基层这个很难做起来）。
2、借机树立院感在临床及其他部门的认可度。
3、借机使SSI各项防控措施扎实有效的落实，而不只是停留在理论层面。
4、创造与临床讨论的机会，并借机宣传感控的重要性。
也许这些对有些大医院并不是什么问题，但在基层医院，尤其是LD不怎么关注和过问院感的医院，能够走到这一步，得靠院感人不懈的努力尚可达成！
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楼主: dearhang
