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发表于 2013-9-10 11:14:10
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本帖最后由 gemao 于 2013-9-13 18:11 编辑
没具体看过病历，根据描述推测、分析，欢迎拍砖。
1.原计划输尿管镜下碎石，最后变成回肠代输尿管，说明术中暴力操作的严重后果。一般输尿管损伤，修补后放置双J管即可。需要用到回肠，说明输尿管缺损很大，不能缝合。
2.回肠属于小肠末端，术中又切除阑尾，估计是用靠近回盲部的肠管。此处肠管不同于上端的空肠，一般认为是有菌的，细菌种类近似于升结肠的细菌。因此，术前未进行肠道准备，术中仅用甲硝唑冲洗至清亮，清亮是肉眼标准，不等于无菌；况且甲硝唑只解决厌氧菌，需氧的各类细菌依然完好无损。
3.手术时间太长，将近8小时，远超过手术名称的理论时间，超过75%平均手术时间。
4.8月29日B超见肾包膜下积液，这点是关键。这些液体可能是脓液。
5.9月7-8日症状明显。积液逐步演变成脓肿，正好1周左右。如果是术后回肠感染，多是菌尿或膀胱刺激症状明显。出现寒战，高热，往往是肾盂肾炎或肾周脓肿形成的表现。9月6日冲洗膀胱无用，只因“此菌是从上头来”。
6.术后用药存在问题：
头孢哌酮/舒巴坦钠主要经肝脏代谢经胆汁排出（25%头孢哌酮经肾脏排泄，其余均从胆汁排泄），故肾脏和泌尿系统中的浓度较其他头孢菌素要低。
头孢哌酮是时间依赖药物，应Q8H-Q6H给药。Q12h给药，间期太长，不能保证有效的血药浓度。
9月8日感染明显后给予左氧氟沙星，如果用的是国产的，疗效很差，远不如可乐必妥。使用前应看看该科大肠杆菌对可乐必妥的耐药率，国内一般都很高。术后的培养可以验证一下，大肠埃希菌是不是对喹诺酮类耐药，有没有ESBL阳性？
9月10日改亚胺培南，应按0.5 q8h使用。该药也是时间依赖性药物，必须增加给药频次，而非增大单次给药剂量。qd使用不如不用，药物在输入后4-6小时就被代谢掉了，后面的20个小时没有有效血药浓度，况且这样使用极大程度上培养出耐药菌。
7.目前诊断：肾周脓肿，急性肾盂肾炎。
8.目前处理：肾脏周围超声或CT，判断脓腔范围；准备穿刺引流，必要的话要切开肾周引流，要尽快，后腹膜很松，向上可以到胸腔，向内会侵犯下腔静脉和主动脉，还有胰腺；
调整抗菌药物使用，做到合理，有效；
饮水或补液，产生较多尿液，不断冲洗；
导尿管还是要放的，把含有细菌的尿液尽快引流出来，减少膀胱刺激症状。
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楼主: dearhang
