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发表于 2010-1-30 12:05:11
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[h1]医院感染暴发事件回放（5）[/h1]
009年广东汕头一医院18名剖宫产妇术后感染事件
2009年12月广东省汕头市潮阳区谷饶华侨医院(谷饶中心卫生院)的38名剖宫产患者中，共有18名发生手术切口感染。经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，病原菌为快速生长型分枝杆菌。调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问
题，主要原因：
1.手术器械灭菌不合格，存在严重医疗安全隐患。
2.忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实。
3.医务人员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠缺。
处理：谷饶中心卫生院暂停相关诊疗活动，限期整改。给予院长行政记过，主管副院长行政记大过处分，撤销护理部主任及妇产科主任、护士长的职务。
目前11名感染者的治疗费用全部由谷饶华侨医院支付，并给予11名感染者每人2400元的营养费、生活补贴和慰问金。
1999年英国污染的监护仪导致重症监护室沙雷菌感染暴发
1999年10月至12月，英国某医院重症监护室11例病人发生解凝沙雷菌感染。
所有患者接受了经验性抗菌药物治疗，效果良好。环境卫生学调查发现8例患者的测量中心静脉压的仪器、连接管、导管有细菌污染。并发现是由同一株解凝沙雷菌引起的。
最可能的传播途径是中心静脉压监护仪的污染. 同时还发现其他感染控制措施很薄弱，如测量中心静脉压时，手卫生执行欠佳，病人共用无标记的肝素钠，医务人员共用护手霜。
加强感染控制措施的执行以及器械的消毒灭菌，一次性物品的规范使用后暴发得以控制。
1999年冻干肠外营养导致肠炎沙门菌暴发
1999年12月,巴西某大学附属医院6周内相继发生8例医院内沙门菌病。患者年龄19～79岁（平均36.5岁），其中2例患者血培养阳性。所有患者同期接受肠外营养治疗，并出现腹泻症状，3例患者死亡。营养部的13位工作人员未出现症状，大便培养阴性。环境和水标本的培养也是阴性。
分子生物学检测发现7例患者的临床分离菌与肠外营养样品的分离菌为同一株。因此考虑引起此次暴发的原因为冻干肠外营养。
本次暴发调查强调对购买的肠外营养应加强质量监测，并保证处理程序的安全性。
2000年污染的清洁用具导致血液肿瘤科铜绿假单胞菌暴发
德国一家三级医疗中心于2000年8月～9月在成人血液肿瘤科发生6例医院获得性铜绿假单胞菌病例，其中肺炎2例，败血症2例，皮肤、伤口感染2例。
环境采样发现 4.5%的卫生洁具和 20.0%的清洁工具采样标本被铜绿假单胞菌污染。
调查发现清洁工人没有用消毒剂溶液清洁病房环境。
本次暴发最后通过重新进行环境表面消毒, 并任命以前从事清洁工作的卫生护士重新担任此工作得以控制。
本次暴发调查强调了认真评估清洁消毒工作对病人特别是中性粒细胞减少病人的重要性。
2001年拒绝大便培养导致沙门菌医院感染的暴发
2001年在芬兰一家医院及另外一所护理中心发生肠炎沙门菌6型暴发。 231份大便培养，82份结果阳性。这次暴发导致5人死亡，其中3人分离到肠炎沙门菌。
这两个机构由同一个饮食中心提供食物。通过调查发现饮食中心提供的甜点由于保存的温度过高变质，成为此次暴发的原因。
本次暴发调查强调了标本的及时送检以及必须留存剩余食品进行分析的重要性。
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楼主: dearhang
