楼主: dearhang

霍山院感事件,为何是医院感染爆发?

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发表于 2009-12-11 12:49:10 | 显示全部楼层


血液透析的院内感染管理隐患是如此之多,教训是如此的沉重,我们院感人的责任是如此之重大,深有如履薄冰之感!:Q






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发表于 2009-12-11 12:49:11 | 显示全部楼层


一是对血透专业技术和院感防控知识的培训,
二是对医院感染科人员的培训,
三是对外部监督检查人员的培训。


对院感人员的要求越来越高,我们的责任越来越重大,真的有如履薄冰、如临深渊的感觉。






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发表于 2009-12-11 12:49:12 | 显示全部楼层
[h1]安徽霍山血透病人感染丙肝续:县医院院长被免职[/h1]


新华网合肥12月11日电(记者熊润频、朱青)霍山县11日上午召开新闻发布会,通报该县血透病人感染丙肝事件为一起医源性感染事件。目前,霍山县医院院长已被免职,其余责任人也受到了行政记过等处分。     霍山县政府办副主任、县政府新闻发言人刘正旺通报称,经过卫生部和安徽省卫生厅、六安市卫生局专家深入实地调查,调查组认为霍山县医院血透室存在着各功能区域划分不清、布局设置不合理、消毒不严格、记录不全面、管理制度不健全、业务人员培训不到位、责任意识不强、管理不规范、监督管理职责没有认真履行等问题,是一起医源性感染事件。     鉴于此次霍山县医院血透室发生的多人感染丙肝病毒,且造成了较坏的社会影响,依据相关法律法规,县医院有关责任人受到了处分。其中,霍山县医院院长叶义军作为医疗安全和医疗质量的第一责任人,也是医院感染管理的第一责任人,未能认真履行职责,疏于防范和管理,且对事件发生反应不力、处置不当,没有及时上报,对此事负有领导责任,免去其县医院院长和党总支书记职务、给予党内严重警告处分。县医院血透室负责人、护士长田学翡工作管理不力,有章不循,血透操作不规范,产生交叉丙肝阳性感染的可能性增大,在此事中负有直接责任,给予留党察看一年和行政撤职处分。     此外,霍山县医院分管院感染办的副院长潘家东、分管医护工作的副院长朱运武分别给予行政记过处分;医院医务科科长、总护士长、感染办主任等人也分别受到了处分。






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发表于 2009-12-11 12:49:13 | 显示全部楼层


看来那个倒霉的感染办主任又被株连啦!可是,我觉得这家医院有感染办吗?可能是护理部兼的。
所以,我们干院感的,要做好自我保护,跟谁讲了什么,要做好记录,万一出了事情,可以防身!






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发表于 2009-12-11 12:49:14 | 显示全部楼层

看来那个倒霉的感染办主任又被株连啦!可是,我觉得这家医院有感染办吗?可能是护理部兼的。
所以,我们干院感的,要做好自我保护,跟谁讲了什么,要做好记录,万一出了事情,可以防身!
缭绕 发表于 2009-12-11 23:12
                               
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您的猜测是对的!感染办主任是质控科长兼的!






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发表于 2009-12-11 12:49:15 | 显示全部楼层


“对院感人员的要求越来越高,我们的责任越来越重大,真的有如履薄冰、如临深渊的感觉!”
   有同样深刻的感受!院感工作不仅涉足面广,管理质量更是体现在细节管理上!恰似一条管理链,任何一环节稍有疏忽则造成整条管理链的断裂!
  我们一定不能有一丁点的闪失啊!
  责任重于泰山!






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发表于 2009-12-11 12:49:16 | 显示全部楼层
[h1]霍山血透病人感染丙肝事件有了处理结果[/h1]


安徽省卫生厅已将调查报告及全省通报上报卫生部!

霍山县11日上午召开新闻发布会,通报该县血透病人感染丙肝事件为一起医源性感染事件。
免去霍山县医院院长叶义军院长和党总支书记职务、并给予党内严重警告处分。
县医院血透室负责人、护士长田学翡给予留党察看一年和行政撤职处分。
霍山县医院分管院感染办的副院长潘家东、分管医护工作的副院长朱运武分别给予行政记过处分;
医院医务科科长、总护士长、感染办主任等人也分别受到了处分。

山西血透感染丙肝事件处理的是常务副院长和副院长等,没有处分院长!






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发表于 2009-12-11 12:49:17 | 显示全部楼层
[h1]安徽省卫生厅严肃处理霍山县血透感染事件[/h1]


本帖最后由 控制感染 于 2009-12-12 20:25 编辑

    霍山县医院发生的血透病人感染丙肝事件,经国家、省级卫生专家深入调查,确认为是一起医院感染事件。在这起事件中,有19例病人被初步诊断为医院感染。12月10日晚,霍山县委、县政府决定,免去院长叶义军的院长、党总支书记职务,医院其他相关管理人员也受到党纪政纪处分。
    这起事件发生后,省卫生厅高度重视,先后派出了两批专家赶赴霍山,对事件进行深入调查。卫生部也专程派出专家指导协助我省进行调查。现已查明,58名现在院透析病人中,有34例患者血样进行了丙肝病毒核酸检测,有28例阳性,其中9例为入院前感染。依据卫生部丙肝诊断标准,经国家和省专家组联合诊断,有19例患者初步诊断为医院感染,累计感染率达到32.76%。
    经调查,霍山县医院相关科室感染控制意识单薄,血透室布局不合理;未按规定开展消毒灭菌及透析液等监测,透析机没有做到一人一用一消毒;使用的消毒剂浓度不够,且未取得相关批准文件;血透室医务人员卫生意识单薄,缺乏相关感染知识培训。
    12月9日,省卫生厅对此提出了五条处理意见,要求霍山县医院血透室停业整顿;由市级医院接收原在霍山县医院血透的病人的诊治工作;立即组织调查事件原因;做好病人的安抚、解释和善后工作;依法依规对责任人进行处理。省卫生厅已责成当地卫生行政部门对该案立案查处,对霍山县医院及相关责任人实施行政处罚。
    依据干部管理权限,霍山县委、县政府决定:给予院长叶义军免去院长、党总支书记职务,党内警告;副院长潘家东、朱运武行政记过;血液透析室护士长田学翡留党察看一年、行政撤职;医疗质量管理科科长兼院感办主任王芳云行政记大过;医务科科长李军行政记过;护理部主任朱存华行政记过处分。
    12月11日,安徽省卫生厅向全省发出通报,要求各级卫生行政部门及医疗机构从此次事件中汲取教训,举一反三,进行认真全面的自查,采取有力措施,坚决杜绝类似事件的发生。


                                             安徽省卫生厅新闻办公室

                                             来源于安徽省卫生厅网







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发表于 2009-12-11 12:49:18 | 显示全部楼层


认真按规范操作,感控人员责任重大。愿这次事件能给大大小小的医院领导敲响警钟!!!






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发表于 2009-12-11 12:49:19 | 显示全部楼层


感染的真正原因是复用的透析器没有严格消毒造成的吗?卫生部为什么不能够出台一个透析的准入规则?现在,只要有钱,谁都可以上透析,一台机器的透析室也有,很难严格管理。这件事光指着我们感控人努力是不够的!






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