推荐一篇值得阅读的文献，关于如何进行“监测”的实战总结

胡杨

本帖最后由 胡杨 于 2011-3-8 16:26 编辑

回复 10# 胡杨


推荐做法一：人群评估

    每个医院诊疗的病人，风险类型各有不同。监视系统的建立应立足于对重点人群的评价。这样的风险评估是至关重要的，使资源能够有针对性的用在最重要的风险人群上。反过来讲，临床医生能够利用监测的信息，提高和改善这些目标人群的愈后。

实际应用

1、收集描述和体现人群特征的相关信息。下面的问题可协助你进行病人人群评估：
我们收治的是什么类型的患者？
最常见的疾病诊断是什么？
我们经常做的手术或其他侵入性操作有哪些？
使用最频繁的护理或治疗手段有哪些？
增加病人感染风险的护理或治疗方法有哪些？
哪些类型的病人常会给医院添加麻烦和/或增加成本？
医院的发展战略更关注哪些特殊病人群体？
本地、本院附近社区、外部环境都存在哪些被人关注的健康问题？
哪些病人的感染风险或其他重要风险因素在增加？

    这里虽然没有特别强调，但感染和其他风险因素的综合知识是必不可少的。这些知识能够通过文献和其他培训资料来掌握。类似的评估问题对协助进行监测的医务人员来讲，其实应该是程式化的简单问题。

2、酌情使用其他部门的资源来获取人群信息。资料来源可能包括：
病历
财政服务机构
信息服务机构
质量与应用管理部门
手术数据库
行政管理报告和经营运行报告
风险管理部门
公共卫生报告
社区办事处
职业/职工健康档案
市场营销报告

3、风险人群评估与选择“结果还是过程”相结合，确定监测重点。（详见下文的：选择以下部分进行监视的结果或过程）。

举例

1、医院A是1500张病床的三级医院。有住院部和门诊部。提供的服务范围广。有六个重症监护病房（内科，外科，冠状动脉，神经外科，儿科，新生儿）。心脏直视手术在全国开展最多。该院有一个骨科和妇科的重点发展规划。从手术室数据库中的数据分析显示，冠状动脉搭桥术（CABG），骨关节置换术，子宫切除术为最常开展的手术。门诊医疗记录表明，患者多在社区诊所初诊后再来本院就诊，儿科和老年病科患者居多。

2、 医院B是一个75个床位的县镇医院。医疗记录显示，大多数患者为成人。医疗诊断多为各类急症。普外科手术由两个外科医生完成。胆囊切除术，子宫切除术，疝修补术开展的最多。一些护理人员反映，许多患者可能留置导尿管没有指征并且留置时间过长。公共卫生部门报告，该区域最近结核病（TB）的发病率有所增加。

3、某家庭健康护理院，照护病人病种广泛。短期和长期的中央/外周血管内置管技术使用频繁。病人多有留置导尿管。






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胡杨

本帖最后由 胡杨 于 2011-3-8 16:28 编辑

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推荐做法二：选择对结果监测还是过程监测

     一个监测团队很难对医院内有风险的所有事件都做监测。那么设置监测优先序和相关资源分配的逻辑判断是非常必要的。每次选择结果还是过程进行监测，涉及到后期对监测的客观评价。一个结果是诊疗或工作完成后的成效。其所表现出的效果可能是负面的（例如：感染，损害，增加住院时间），也可能是正面的（例如：病人满意度）。一个过程是获得某个结果所采取的一系列流程或步骤。例如：免疫接种、病人约束、法规遵从等【译者注：“病人约束”：为了顺利实现治疗和护理目标，医务人员对自认不配合的病人常会采用“束缚”的手段。但约束不当较易引起许多继发事件，而成为风险关注问题。】。选择结果还是过程进行监测，这主要取决于医院服务人群的特性。最后还是由人群风险评估的结果来确定(详见上述）。决策的依据主要有发病率、病死率、成本等其他医疗参数。法规、行政、协会以及网络等的指引与要求，也会是选择监测目标的附加参考因素。（注：选择的过程是判断评估的风险关注点是分布在过程中，还是最后的结果里。）

实际应用

1、选择结果或相关过程监测基于医院要求和患者人群的风险评估结果。决策时请考虑以下内容：
事件发生的相对频度
结果导致的成本或负面的作用。（如治疗费用，住院天数，功能恢复状态，生活质量，死亡率，严重程度，投诉和/或公共卫生相关风险，预防干预的潜在作用。）
医院需要（如：医院的科室设置重点）
社区服务（如，关注人群的健康需求）
医院任务和战略目标
协会在事件过程和主要结果上的学术特长
微生物数据和抗菌药物使用
法规或认证机构的要求
优先向最重要的问题分配监测资源。

2、至少每年一次对监测目标再评价。

举例

1、医院A的年度感染监测计划包括（见上述举例1“人群评估”）：
A、对ICU所有病人进行两种装置相关感染进行监测。呼吸机相关肺炎（VAPs）和中央静脉导管相关血流感染（CLABSIs）。
依据：感染高风险，改善的机会极大。感染率改善与否，能够与美国疾病控制和预防中心（CDC）全国医院感染监测网络（NNIS / NHSN）最近报道的相关感染率进行比较。
B、专职人员将采用多种循证干预措施【bundles】开展VAPs 和 CLABSIs的预防工作。并对该过程进行监测。
依据：该过程与感染预防取得的效果相关。
C、对三种最常开展的手术（冠状动脉搭桥术（CABG），骨关节置换术，子宫切除术）进行手术部位感染（SSI）的监测。
依据：CABG是高风险手术，一旦感染后果严重，手术病例多，风险管理部门高度关注。监测骨关节置换术依据同上。子宫切除术手术病例多，感染率可与NHSN数据库进行对比。另外，据妇科护士讲，从主观上就感觉到本部门实施子宫切除术的病人，SSI感染率就很高。
D、对手术患者预防使用抗菌药物进行过程监测，重点关注给药时间。
依据：已知SSI预防的效果与该过程相关。
E、对免疫接种率进行监测。监测人群定为住院病人、门诊病人和小儿科门诊部。对于小儿科患者进行国家规定需要免疫接种的疫苗接种率进行监测。对于成人来说，重点监测流感疫苗和高危人群肺炎球菌疫苗的接种。
依据：进行预防接种可以防止严重的感染，是已知的过程。通过监测，能够了解基层社区诊所接种工作开展的状况，同时接种率也是医疗保险和医疗补助服务中心（CMMS）要求提供的质量指标之一。

2、医院B的年度感染监测计划包括（见上述举例2“人群评估”）：
A、对胆囊切除术，子宫切除术，疝修补术进行SSI的监测。由于手术病例少，SSI感染率只需一年后再计算，甚至无法计算都有可能。虽然感染控制专业人员（ICP）明白各类手术的SSI都能够监测，但由于医院B其他手术病例数少，感染率很低，全部监测没有实际意义。
依据：围绕最常见的外科手术监测，结果能够与CDC的NNISH系统报告的感染率进行比较。
B、对医院所有工作人员以及高风险病人的结核病皮肤测试合格率进行监测。工作人员还进行TB皮肤测试转化率监测。
依据：社区的结核患病人数在增加。通过监测以便及早发现和干预。
C、对所有留置导尿管的病人进行监测。
依据：过程与感染相关。
D、临床医务人员乙肝疫苗和流感疫苗接种率进行监测。
依据：已知预防接种可防止严重感染。

3、 某家庭健康护理院的年度感染监测计划（见上述举例3“人群评估”）将针对三种类型的导管相关性感染开展。有：中心静脉导管相关血流感染（CLBSI)、外周静脉导管相关血流感染（PLBSI)和导管相关性泌尿道感染(CAUTI)。同时对血管置管的病人也进行静脉炎的监测。
依据：感染高风险侵人性操作，预后改善的潜力极大。






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胡杨

本帖最后由 胡杨 于 2013-4-24 11:36 编辑

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   推荐做法三：使用监测定义

    任何监测体系内的所有监测指标内容，都必须予以明确界定。不管对结果还是对过程，以及对监测人群和风险因素。明确的定义将提高监测资料信息的一致性，准确性和可重复性。

实际应用

1、使用标准化的定义登记信息资料，以确保监测准确。有效的界定依据源于公开出版物。一般源于政府部门、管理机构和专业组织。使用自己的内部标准是不可取的。为了准确有效的对比数据资料，自始至终要使用相同的标准化定义。
2、当监测数据资料要与其他外部数据进行比较使用时，要确认对结果还是过程的监测使用的定义是相同的，并且监测人群的风险程度也类似。同类资料才可以比较。
3、如果监测过程中哪个指标内容的界定做了改变，必须清楚这个“率”的可比性会大打折扣。这种情况做总结报告时必须给予说明，以免引起误解。

举例

1、某急症诊疗医院（acute care hospital）的感染控制专职人员决定对外科重症监护病房（SICU）中使用中心静脉导管的患者进行相关血流感染监测。为了能够与疾病预防控制中心NHSN的最新报告数据比较结果，她使用CDC的血流感染诊断标准。根据该标准界定，监测的对象定为入住SICU，有中心静脉置管的****患者。

2、某急症长期救护机构（long-term acute care (LTAC) facility）的感染控制专职人员决定对服务对象中使用中心静脉导管的患者进行相关血流感染监测。为了能够做标准化定义，她使用的是美国感染控制杂志上发表的关于长期照护机构感染监测的相关定义（Definitions of infection for surveillance in long-term care facilities. Am J Infect Control 1991;19:1-7.）。

3、某大公司的健康网络风险管理人员想在本公司旗下的40个门诊诊所进行“不安全状态下可预防的意外事故”的监测。他翻阅资料发现没相关的事故定义。因此他决定仅对坠落和汽车碰撞进行监测。并自己制定，要求所有诊室统一使用的界定标准如下：
A、跌倒是指在公司内，某人突然意外的身体姿势变化失衡，非故意的身体置于地面或/和某些物体上。跌倒事件包括被人发现倒在地面或/和物体上和他/她说不清楚当时的状态。但不包括被他人救助缓慢倒地的情形。根据损害的严重程度，跌倒分为三类：（1)无可见或明显损伤；（2）轻微伤，包括有肿痛；（3）重伤，需要有X线拍片、缝合伤口、或马上就医的事实。
B、汽车碰撞是指在公司50英尺（约16米）半径范围内发生的汽车与其他汽车、人、自行车、建筑物接触相撞的事件。监测定义适用于所有去公司诊所就诊的病人、探视者、雇员以及相关志愿者。

4、某透析中心网全国临床服务主管想要比较他们23个透析中心之间的感染率，以及自己的透析中心与其他透析透析中心感染数据资料比较有何差别。公司的感染控制顾问建议收集数据要与NHSN病人安全构成草案的“透析不良事件”的定义相一致。其隧道感染定义为：透析置管部位有脓、红、肿，但还没有发展成为隧道相关性菌血症，或者病人需要住院处理、患者已经开始静脉使用抗菌药物。

     隧道相关性菌血症定义为隧道置管部位或其他部位采集血样培养阳性。病人月做为分母。每个透析中心的感控员（质控员）根据上述定义对符合诊断标准的感染病例完成感染登记表。各自中心的数据管理员负责整理透析病例表，计算病人月。（译者注：透析病人长期生存，病人接受透析治疗有的几个月，有的长达20-30年，病人的透析时间间隔也并不相同。另外透析相关感染的发生率相对较低，大致在每个病人1-2年一次，也即分子较小。没有相当的病例积累，无法评价。因而短期评价比较困难。还有一个原因是，透析相关感染不仅与透析过程有关，而且也与置管的日常护理有关。所以透析隧道的保留与感染护理评价，用病例数或透析次数做分母都无法客观反映透析感染水平。病人月是将所有透析病人在规定周期内的透析月数相加而得。以“病人月”做分母的感染水平或频度的表达上，一般有两种：在多少个透析病人月会发生一例透析相关感染和每100个病人月会发生多少例透析相关感染。）






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胡杨

本帖最后由 胡杨 于 2011-3-8 18:33 编辑

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推荐做法四：监测资料收集

    收集监测资料的过程应该由具有丰富专业知识，并经培训合格的人员来进行。监测人员要始终采用一致的方法获得信息资料来源，并做完整信息资料记录。

实际应用

1、对每个监测目标的具体资料收集方法，都要对所有参与人员进行培训。资料信息收集者可以是感染控制或其他专业人员，也可以是相关科室人员或履行职责的人员。只要有可能，监测计划要由经过感染控制资格认证的专业人员监督实施。
2、充分利用现有的信息技术资源协助开展监测工作，并应该考虑当感染控制专业人员不在现场时，如何进行资料的现场外收集的方法。
3、针对明确的监视目标和确定的项目因素，研制实用的资料收集工具。针对特定的监测目标，仅收集必需的资料信息。收集资料的形式可以利用局域网、计算机的数据输入界面，便携式个人信息助理器和/或纸质表格。
4、考虑采用商业软件来检索大量的信息资料，提高监测效率。能够为监测所用的数字化资料来源途径很广，如患者的临床资料，药房，放射科和实验室。正是由于许多医院的这些部门电子自动化进程很快，在监测上要充分的加以利用。
5、支持使用电子病历（EHR/EMR)。并尽可能争取实现。（半）自动化检索获得的汇总报告，能够确保监测的关键资料因素被全部捕获采集，进行流行病学分析才有意义（例如，进行置管相关感染发病率的计算所需的置管天数）。
6、必须明白，采用上报方式被动监测收集获得的信息资料会有偏移（例如，由于漏报、漏填导致的资料不完整）。进行被动监测，要仔细分析和评估信息资料的可信度，并且要不断提醒报告人准确识别必须报告的事件（如，用药错误，病人跌倒，感染、职业伤害报告）。
7、确定合适的监测方法（如：使用并行性监测【前瞻性】和/或追溯性监测【回顾性】，要依据被调查的问题和可用资源而定）。并行性监测针对的是仍在院治疗的病人。优点包括：能够实时采集信息，与护士当面交流，可以采用互动方式获取或发现在病历记录上没有的资料信息。但并行性监测投入成本大，并可能因病人记录的延时不全而降低监测灵敏度。如实验室检测结果的延迟完成报告，监测资料就会不完整。回顾性监测，主要包括对出院病人的在架病例翻阅和信息资料的审查。回顾性监测虽然无法与参与者即时互动交流，但它可以对一个完整的事件进行全面审查。时间比较灵活，同时避免为一些记录、表格打搅临床一线医护人员的正常工作。如果所要收集的信息资料没有机会、或者不需要干预，回顾性监测的效率特征特别具有吸引力。依靠代码检索收集资料时，要考虑编码过程的延时滞后的问题，如使用 ICD-9.7编码系统收集资料。
8、避免过分依赖“容易的收集”。这种看似很容易得到资料的方法，如从患者财务结算信息管理系统的数据库收集资料，越来越多的证据表明，对医院感染监测，这种方式收集的资料质量和准确度显着降低。医院管理系统资料可以用于识别医院感染，但这种监测方法得到的资料在流行病学上是不可靠的。
9、对于关注结果的某些监测，有效的重要信息可能会在病人出院后才有结论。（如外科手术部位感染，某些药物不良反应）。因此，监测计划里就应该包含出院后的监测策略。请注意，由于对于各种出院后监测方法的作用与有效性还没有达共识，得出的报告，在医院之间进行比较时应特别予以描述和说明。
10、从各种途径收集资料。尽可能使用信息技术资源。收集资料的来源可能包括：

信息管理数据库
电子病例记录（住院和门诊）
与医务人员沟通
辅助服务部门的报告（例如，实验室，药房，放射科，风险管理部门）
诊断报告
手术安排表/数据库

11、要考虑对资料收集人员进行标准化培训的不断完善。对于仅是负责收集“分母”的工作人员可以采取“一对一”的简单方法，或者在讨论会上进行即可。对于负责使用感染监测定义的人和进行详细的风险因素收集的人，要进行正规的详细培训。结合实例进行分类和接受反馈信息的培训可以采用现场培训的方法。对于复合型的问题和地处偏远地区的人员采用“针对实例自修”、网络会议、电话讨论的方式进行培训，都是特别有用的方法。

举例

1、某急诊照护医院现正在外科重症监护病房（SICU）进行装置相关感染率（device-associated infection ：装置相关感染，是指病人使用了呼吸机、静脉置管、导尿管等一种医疗装置而导致的感染。）和装置使用率的监测。该监测小组举行会议学习制定的监测计划。感染控制专业人员监测并收集中心静脉置管相关感染和呼吸机相关肺炎的资料。呼吸专科医生利用其自动生成的数据库，在每天规定的同一时间统计SICU使用呼吸机的患者人数。SICU护士负责每天收集和记录中心静脉导管的病人数量。住院结算室主管负责上报SICU当月的病人总住院日数（该数据已经因其他用途而被收集）。

2、由于泌尿道感染与留置导尿管的使用有关，所以计划在某个家庭照护医院进行使用导管指证符合度的过程监视。数据收集限定在每个新病人入院的第一个月。护士负责收集留置导尿管病人数据并对医嘱留置导尿管是否符合病情进行评判。

3、某具有独立门诊，仅开展小手术的医院，决定选择SSI主动监测。感染控制人员每月翻阅手术记录，收集必要的风险因素并做风险分层。（译者注：“分层”就是把所收集的数据进行合理的分组分类，把性质相同、程度相近的数据归在一起，划分的组类叫做“层”，通过数据分层把错综复杂的影响质量因素分析清楚。是统计质量控制的方法常用方法。比如手术时间的75百分位、病人病情严重程度等。当分层不好时，会掩盖事件的规律性和真实性，还会造成假象。）。对手术主刀医生、临床医务人员和行政管理人员进行CDC NHSN的SSI定义和手术病人出院后感染的追踪报告进行严格培训是非常重要的。另外，感染控制人员要电话打到医生办公室，与外科医生协商探讨感染患者的感染控制问题。感染控制人员每月送一张调查表给各外科医生办公室的指定联络人。该调查表主要内容包括：病人的手术种类、手术日期、术后观察日期，并确定是否感染。信封密封后交回。据此，感染控制人员编制一个电话随访时间表，按时电话联系主管医生，确认SSI的监测仍在进行，并且检查了解感染控制的其他需求。

4、某急症照护医院已经实施了电子病例。信息技术已建立向感染防控部门电子化报告的功能。ICU的信息化管理已全部实现自动化。中心静脉置管资料可以在任何时间段根据需要随时调取。微生物信息报告是通过商用软件程序对LIS（实验室信息系统）的检索生成。ICP（感控人员）可以比较对获取的信息资料进行评估，以确定该ICU中心静脉置管病人血培养阳性是否与最近出版的NHSN感染的定义真正符合。






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本帖最后由 胡杨 于 2011-6-15 16:34 编辑

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推荐做法五：监测"率"的计算与分析

Box 1. 数值测量术语
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
比（Ratio）：一个数与另一个数相除得到的商。表示两者的数量关系，而不管分子和分母来源于何处，即可以不相关。
比例（Proportion）：分子必须包括在分母内的分子与分母的比。通常以百分数表示。表示局部（分子）在总体（分母）的份额。也称“构成比”。

率（rate）：分子与分母的特定相关比值。这里的分母一定包含特定的时间段。该术语通常泛由于所有数值。

粗率（Crude rate）：对所有人或机构的总率。即对一个大样本的总样本计算的率。要解释清楚在总人群和子群间的明显差别是困难的。

特定类群率（Category-specific rate ）：对总样本的某一个分组、分层计算的率。因此可以用于比较。

发生率（Incidence）：一个比例。在一定周期内某观察人群中新发疾病的例数测量。分子是新发病例数，分母是观察人群数或、给定条件下的“风险”人群数。因此也是累积发生率。

发生密度（Incidence density）：也是一个发生率。分母的单位是“人-时间”，或者是某一定周期内风险人群测量事件的人数量）分子）。表示事件发生的密集程度。

流行（Prevalence） ：一种比例种类。一定时间周期内某疾病的病例数增加的倍数测量。一般显著超过该病历年发病率水平如3～10倍时称流行。
--------------------------------------------------------------------------------------------------------

     监测资料通常是通过对结果或过程的观察而测量得到的数据。常用“比、比例、率”（见Box 1.）表示。尽管大家通常都笼统的称为“率”（本文同），但每项监测评价始终采用一致的方法学进行正确的计算与报告是必须的。一致性包括识别出所有的病例（监测强度）的观念、病例的准确性、监测人群的范围。医院之间同期“率”的分析与比较，也需要监测的各个方面都是相同的才有可比性。

实际应用

1、对监测的项目在数据收集前就了解它的“率”的类型，能够更好的实施监测过程。
2、要理解“率”（率、比、比例）是一个分数。分子是你所感兴趣的事件，分母是可能发生你感兴趣事件的观察人群。
3、“率”是对需要应用的监测信息的一种明确表达方式。
4、必须明白，一个“率”要准确无误。但如果分子太小（罕见事件）或分母不当（通常还是太小），这个计算出的“率”是无用的，或者是无法解释的。在某些情况下可通过延长汇总周期，不去频繁计算率来积累数据量解决。
5、对“率”使用统计学原理做率的显著性差异对比检验很有意义。

举例

见下列“风险分层法的应用”部分的例子。

结果监测

SSI 的率（构成比）（见表1 ）
VAP的率（特定类型或装置感染的发生密度）（见表2）
腹膜透析相关腹膜炎（特定类型或装置感染的发生密度）（见表3）

表1：特定手术SSI的粗率
---------------------------------------------
CABG手术例数           SSIs病例数                 Rate (%)
        122                    2                                1.6
----------------------------------------------
表2：VAP的率
------------------------------------------------------
PICU呼吸机使用天数   PICU的VAP感染病例数   每1000呼吸机使用日的感染率
        801                            5                                   6.2
    ------------------------------------------------------
表3：腹膜透析相关腹膜炎
------------------------------------------------------
      总腹膜透析月       腹膜炎病例数           每1000透析月的感染率
         989                   11                                11.1
------------------------------------------------------
注：总腹膜透析月：在统计周期内所有接受腹膜透析病人的累积透析总月数。

过程监测

免疫接种率（构成比）（见表4）
术前预防用药过程监测（构成比）
预防用药病例：观察每个手术预防用药病例的用药过程。不包括污染和污秽/感染手术。
符合（Adherence）：首剂给予时间在切皮前1小时内的病例（见表5）。

表4：肺炎球菌疫苗接种率
------------------------------------------------------
符合HMO接种目标人群总人口   接种的总人口（实际接种数量）接种率 (%)
             9050                               7569                       83.6
------------------------------------------------------
注：HMO：美国卫生维护组织

表5：术前预防用药时间
------------------------------------------------------
术前预防用药病例数     首剂在切皮前1小时内使用的病例数   符合率（%）
        786                                    701                           89.2
------------------------------------------------------
3、装置使用率(DUR)（比）。见下列“风险分层法的应用”部分的例子。
4、实施已知预防感染措施的遵从率（如：bundle）（构成比）（见表6）。
5、留置导尿管病人装置使用符合率（构成比）（见表7）。

表6：呼吸机相关感染防控措施遵从率
------------------------------------------------------
监测周期使用呼吸机病例数  同期VAP防控措施全部落实病例数   遵从率 (%)
               62                                   54                           87.1
------------------------------------------------------
表7：导尿管使用符合率
------------------------------------------------------
首月居家照护的留置导尿管病人总数   其中符合使用指证的病人数  使用符合率(%)
                    76                                         68                    89.5
------------------------------------------------------






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本帖最后由 胡杨 于 2013-4-24 11:51 编辑

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推荐做法六：应用风险分层方法学

   对监测人群风险分层法的应用，经常会存在同质性的缺陷。分层的依据可以是年龄，性别，基础疾病的严重程度或其他因素等的差异。需要根据这些差异特征的相似性进行分组。这种调整通常称为“分层”。如果不进行分层，医疗机构内外部“率”的同期比较，可能无效或被误导。


实际应用

1、应用风险分层法能够实现：
可以做有价值的、准确的比较
能够使资料接受者理解和获得信任
便于利用和有效干预

2、确定风险分层方法的有效性
确定使用的分层法适用范围
如果分层法建议使用专业组织（如：NHSN 的SSI感染的综合风险评分或疾病危重指数赋分法）的方法时，能够阅读理解。
分析与评价如果没有现成可借鉴的分层方法，那么建议从流行病学和/或生物统计学资料中获得帮助。对某些“率”，有时也可能无法分层。
3、如果分析率时做分层，注意分层后的亚群（小组）在统计意义上要足够大。

举例

还是参见上述“'监测率的计算与分析”章节的例子。

1、某大型初级保健门诊服务为主的机构，提供****与儿童的医疗服务。选择****免疫接种率绩效改进（PI）作为今年的工作重点。由于这种预防服务的覆盖面存在很大的变异，所以质控主管决定根据付款人来源进行分层（表8）。
表8：按支付来源分层的免疫接种率
------------------------------------------------------
支付来源   应免疫接种****数  实际接种或已经确定接种安排的****数 接种率(%)
   HMO A         2050                       1855                              90
   HMO B         4215                       3899                              93
   PPO  A         3339                       1736                              52
   IP     A         3677                        980                               27
        ------------------------------------------------------
注：
（1）PPO:美国优先供应者组织。其医疗保险计划，成员若选择该计划认可或附属于计划的卫生保健提供者便可得到更多的保险总额。
（2)  Indemnity plan（IP）：美国医疗补偿计划


2、NICU合作委员会决定做中心静脉导管相关血流感染（CLABSIs）的目标性监测。理由：高风险，高置管率，预期会有重大改善。通过合作干预组实施下列步骤：
（1）NICU协调员建立简单的登记表，对所有婴幼儿的出生体重分类登记，并每日更新打印清单。
（2）护士在每日早晨7点，在登记表上记录中心静脉置管的婴幼儿病例数。
（3）协调员每天累加置管日，月末汇总送交流行病学办公室。
（4）流行病学工作人员负责对不同年龄段的婴幼儿，使用CDC的NHSN定义的医院BSI做趋势图表，回顾评价并拜访新生儿专家。
（5）流行病学工作人员负责将感染病例和置管日录入数据库。
评估人群大小和静脉置管使用频度达到一定量后，每半年试探性的计算和总结报告装置使用密度、感染发生率和装置使用率。
总结报告的数据与NHSN的数据做比较。感染率计算见表9。装置使用率见表10。
表9：经出生体重分层的CLBSI感染率
------------------------------------------------------
出生体重（克）     置管天数   CLBSI病例数   每1000置管日感染率
       ≤750            357           7             19.6
751-1000            412           8             19.4
1001-1500           322           4             12.4
1501-2500           269           2               7.4
      >2500           363            2               5.5
------------------------------------------------------

表10：经出生体重分层的中心静脉置管装置使用率
------------------------------------------------------
出生体重（克）  住院天数  置管天数  装置使用率
       ≤750        425       357        0.84
751-1000        532       412        0.77
1001-1500       699       322        0.46
1501-2500       518       269        0.52
      >2500        627       363       0.58
------------------------------------------------------
3、某独立门诊外科医疗中心想分层了解职员HBV疫苗接种率。决定对工种和部门进行分层（见表11）。

表11：经工种和部门分层的HBV疫苗接种率
-----------------------------------------------------------------
                 需接种职工总数    接种或确认要接种职工人数  接种率（%）
工种如“注册护士”     155             130                        83.9
部门如“手术室”         78               72                        92.3
------------------------------------------------------------------

4、由于骨科大多数手术的手术切口分类为 I 类（清洁切口），骨科专科医院的医生质疑按传统的切口污染度进行他们的SSI分层统计是最好的方法。ICP针对此问题翻阅了文献资料并决定采用CDC NNIS/NHSN 的SSI多因素分析的特殊方法。数据采集半年后采用该新的分层方法分析，资料结果显示CDC SSI的风险指数分层法，比单独使用传统的切口类别分层法更能反映出SSI的实质性问题，预见性更好。
注：下面提供的2个例子仅仅作为示例，并不代表确认的分层系统。它们仅为了说明如何使用。对某些监测可能无法分辨因素关系或采用有效地分层模式。

5、某长期照护医院服务人群广，其中包括很有历史的老年痴呆症患者门诊和神经肌肉紊乱患者门诊。质量主管使用权重评分系统综合评价跌倒伤害风险。风险因素变量采用年龄、半身不遂、跌倒史。每日进行评分记录。另外使用预防措施指数计分，经过三种风险类别分层计算跌倒率（表12）。
表12：  通过风险类别分层的跌倒率
------------------------------------------------------------------
               风险类别                 病人住院日  跌倒病例数  每1000住院日跌倒率
绿色（低风险）：  0-10 分           436           1                   2.3
黄色（中风险）：11-20 分           528           4                   7.6
红色（高风险）：     20 分           265           3                  11.3
-------------------------------------------------------------------

6、某亚急性疾病康复医院对服务人群中的脊髓损伤、头部损伤、中风病人进行褥疮风险评估。计算风险因素和每日对每个病人进行风险评分。根据5个参数评分合计，最低5分（低风险），最高20分（高风险）。护理评估与策划组决定使用简单的2水平分层法计算“率”（见表13）。

表13：通过风险种类分层的褥疮率
-------------------------------------------------------------------
风险得分合计  总病人住院日 II,III,orIV级褥疮总病例数 每1000病人住院日褥疮率
   

胡杨

本帖最后由 胡杨 于 2013-4-24 11:54 编辑

回复 16# 胡杨


  推荐做法七：监测信息的报告与利用

    监测最显著的作用是与关注者共享结果和根据结果改进工作，提高病人的安全水平。科技论文中许多结果监测和过程监测的总结案例被人们采纳付诸于实践，显著地改进了医疗工作质量。公布的监测信息报告应该包括每个监测项目的改善与变化。监测结果报告应该提供给那些最直接改善病人照护的人。医务人员是使用报告结果影响和改善病人愈后的主要人物。为了确保信息的及时与共享，监测报告应该系统的连续总结与反馈。

实际应用

1、通过对监测素材的系统整理和组织分析，使监测报告所提供的信息容易理解、阐述准确、依据充分。
2、对监测数据的分析，必须确保有临床医生和经流行病学或资料处理方法学培训过的人协助，集体研讨后完成。
3、监测数据要与本院或其他机构的数据进行比较要极其慎重。进行比较仅在提供的数据均符合下列条件下时才有效。
监测强度相同（注：如识别能力或诊断水平等）
数据采集方法相近
监测内容的定义相同
监测人群的大小差异不大/疾病的严重程度相近
数据分层相近
4、对结果或过程监测获得的总结报告，要采用能够发挥其激励阅读者不断改进的欲望的方式来整理撰写。这种报告也会被正式或非正式的其他机构借鉴，做为他们工作绩效改进的参考。整理后的监测资料总结报告，使用视觉图形，图表、表格或其他形象的工具来描述会更加给力。

举例

1、一个独立的家庭保健机构，进行大量静脉注射（IV）治疗的医疗主任，向质量改进委员会反映，他们有一个静脉侵入相关感染的难题，并提议对所有工作人员立即进行相关的强制性培训教育。该护理小组组长针对此问题与专业感染控制医师商讨解决的办法。护理小组回顾了既往资料发现，尽管近期静脉相关感染是有增加，今年上半年每1000置管日的感染率与去年同期相比并没有显著性差别。进一步分层分析显示，本监测周期内PICC相关感染的比例明显升高。同时分析后还发现，越来越多的PICC护理由家庭成员承担导致了感染病例的增加。据此，他们制定了静脉通道居家护理干预计划，比如：病人和家属的培训指导；家庭护理的操作示范；简化静脉通道端口系统；提供预先搭配好的导管护理托盘。随后的监测显示，静脉相关感染的总率降低，其中PICC感染的比例显着减少。该小组继续常规监测静脉相关感染，但重点随机抽查病人/家庭对静脉通道的护理技术。经连续三次的抽查结果显示已经完全掌握。

2、某药物依赖治疗部门规定，对所有新入院病人要进行结核病皮肤测试。病例回顾性调查结果显示，实际测试率仅有30％。经综合协调组对原始数据的进一步调查分析反映出：

病人的病例资料质量差。实际上符合条件的许多病例没有纳入（例如，有些人已经就是免疫应答者；有些人最近已经在其他机构做过结核病皮肤测试，但结果没有记录）。
无法确定那些结核皮肤测试结果可以提供而不提供，但并不是由于疏忽而没有提供的病例到底占多大的百分比。
对病人或工作人员关于皮肤测试的重要性没有做任何培训和宣教。

采取的措施：
协调小组修订TB测试的登记表，增加“拒绝”和“已经应答阳性”的记载栏。
他们把当地保健部门的相关宣传资料内容融入自己的培训材料里，对工作人员再进行宣教。
制定继续教育培训计划
设计工作人员知识掌握考核调查表
对入院病人的“入院须知”，纳入TB皮肤测试内容。
经努力改进后的再监测结果表明成效显著。符合条件的病人结核皮肤测试的受试率达到了90％。

3、某外科重症监护病房（SICU）参加了外伤服务中心发起的为期一年的中心静脉导管相关血流感染监测。由于担心在两个半年监测周期感染率超过CDC NHSN标准的90百分位，组成一个PI小组（感染控制小组），每半年报告一次遵从率，并观察改善的效果。PI小组关注的两个问题：
由于医务人员图省事方便，中心静脉置管不及时拔除，超过医疗目的需要的时间。
设置遵从率最高警戒线的策略发现，大家都不重视手卫生和定期的更换肺动脉置管。
    PI组成员进一步请求感染控制专家帮助设计一个过程监测方案，能够对照《置管指南》评价遵从率，计算装置使用率并与NNIS/NHSN 数据进行比较。
    过程监测的结果发现：装置使用率非常低，才是NHSN的一半。表明可能中心静脉置管使用并不普及而不会过度使用。按发布的最高警戒线标准，置管遵从率低于60%，肺动脉置管定期更换低于30%。手卫生遵从率较好，只有30%有病人接触。
PI小组的改进干预决定主要集中在：
对本院医生和护士进行标准IV（注：某《置管指南》还是静脉注射技术？此处内容不详，无从考证。）的再培训。
授权护士在发现置管感染预防措施不到位的情况下，有权拔除中心静脉置管。
改进操作流程，确保所有必要流程的有效性，最大限度的预防置管感染。
建立一个置管定期更换提示系统（监测和落实中心静脉置管综合预防措施）。

4、某ICP查阅了感染控制委员会的SSI的数据报告，建立了一个SSI预防质控小组（品管圈）。ICP做感染的识别，手术室工作人员协助进行预防措施过程监测。为了给临床医师提供更多有意义的反馈建议，ICP在每发现有SSI感染病例时，会以纸质的方式给外科医生和麻醉师同时送达一个反馈表。针对SSI个案的该反馈表内，会将工作进程中每一个没有落实的预防措施逐一列出。监测的工作进程一般包括脱毛，抗生素的选择，剂量，预防给药时机，血糖监测和体温。通过给医生个别反馈的方式干预3个月后，感染降低，SSI预防措施落实的进程抽查显示合格率较高。






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胡杨

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结束语

    本文概述了开展监视工作的七个建议内容。对任何医院有效的完成任何一个监测方案，这些推荐做法都是必需的。一个完善的监测计划扮演了重要的角色。通过提供的计划体系保障了工作中的监测，测量、重要结果或过程的总结报告的高质量完成，其发挥了关键性作用。正如亚历山大.D.朗缪尔说，“良好的监测并不一定能够确保决策正确，但它确实能够减少出错的机会。”
   作者和APIC感谢注册护士吉尔.科瑞兹和玛丽.简.鲁珀特对本文中的建议部分的贡献。

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网络资源ON-LINE RESOURCES

1、http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp. CDC’s Division of Healthcare Quality Promotion—infection prevention and control topics, guidelines, resources.
2、http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/nhsn_members.html. Forms, protocols for CDC’s National Healthcare Safety Network surveillance system.
3、http://www.apic.org. Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology–Resources, education.

【全文完】






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蓝鱼o_0

感谢胡版的无私奉献，辛苦啦！
已下载学习！

怡之秋

内容好丰富。。。下载了，好好学习。。。老师辛苦了，问好。