台大医院误将一名艾滋感染者的器官，移植给5名病患

蓝天白云

1、是移植前的检测结果沟通的不认真
2、目前对艾滋病患者实施保密，不让公众知道，所以。。。。。。




[h2]点评[/h2]




星火


术前筛查制度还是必须的 

发表于 2011-8-28 13:43

魔法师

台湾移植医学学会理事长、成大外科教授李伯璋感慨，“这是移植医学界的一个大灾难，也让台湾在全球留下一个不好的记录！”








[h2]评分[/h2]





参与人数 1金币 +2

收起
理由





星火
+ 2
淡定




查看全部评分

魔法师

这也是医院感染控制的新课题

男丁格尔

本帖最后由 majiarui 于 2011-8-28 15:10 编辑

台大医院表示，院内人员仅电话询问捐赠者的艾滋病毒检验结果，却在发、受话中误将检体HIV抗原检验由“阳性”(reactive)理解成“阴性”(non-reactive)，发生认知错误，并未从计算机检视书面报告。

欧美实际使用的都是
negative，positive





[h2]点评[/h2]




风雨同舟


应该吸取教训，再迫切，也应等待该检验的结果出来并实行核对制度。 

发表于 2011-8-28 17:14

青城山

所以在JCI 评审中的 International Patient Safety Goals 中
IPSG 2：Improve  Effective  Communication   “增进有效的沟通”

看似平常短短的一句话，却蕴含科学与真知！
没有人可想象一次无效沟通导致了世界移植史上的重大医疗疏失。







[h2]评分[/h2]





参与人数 1 +2

收起
理由





星火
+ 2
淡定




查看全部评分

男丁格尔

这名由家属主动联系台大医院要求器官捐赠的艾滋病感染者之前就已经是新竹市卫生局列管的艾滋病患（7.20号以前是由台北市联合医院负责的），台湾传染病医疗通报存在重大漏洞。






[h2]评分[/h2]





参与人数 1威望 +1

收起
理由





星火
+ 1
很给力!




查看全部评分

szfqyyjian

这是一次极为惨重的教训，稍有不慎就可能带来无法挽回的损失！

男丁格尔

我们国家，北京协和医院，从1985年报告国内第一例AIDS患者以来的近30年，诊治患者不计其数，包括对HIV/AIDS患者实施的各类、各科别手术，至今没有一例院内感染发生，这说明什么？

standard prevention 是指认为病人的血液，体液，分泌物，排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹，污染，是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取预防措施。

标准预防是将普遍预防和体内物质隔离的许多特点进行综合，认定病人血液，体液，分泌物，排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜．接触上述物质者必须采取防护措施．根据传播途径采取接触隔离，飞沫隔离，空气隔离，是预防医院感染成功而有效的措施 1 隔离对象：将所有病人血液、体液、分泌物、排泄物视为有传染性，需要隔离。 2 防护：实施双向防护，防止疾病双向传播。 3 隔离措施：根据传播途径建立接触、空气、飞沫隔离措施。其重点是洗手和洗手的时机。

认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，必须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触不完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。其基本特点为：

　　1、既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。

　　2、强调双向防护，即防止疾病从病人传至医务人员，，又防止疾病从医务人员传至病人。

　　3、根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。







[h2]评分[/h2]





参与人数 2 +4
威望 +2
金币 +4

收起
理由





四叶草

+ 2
+ 4
有必要重温标准预防！




星火
+ 4


赞一个!




查看全部评分

星火

印象中某院角膜移植狂犬病人的角膜引起被移植者发病，很可怕啊。

thysm

感慨啊，做工作不能有任何一点的疏忽，特别是搞医学的