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发表于 2011-10-12 10:37:18
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医务人员血液体液职业暴露人员登记表
一、基本情况
姓 名 性 别 年龄/工龄 职 业
科/病房
发生时间 发生地点
暴露时从事何种防治活动
二、暴露方式
（一）接触暴露
1、皮肤 无破损 □ 有破损 □ 2、黏膜 □
3、接触部位 4、接触面积 Cm2
5、污染物来源 （1）血液 □ （2）何种体液 （3）其他：
（二）针刺或锐器割伤
1、何种器械 （1）空心针 □ （2）实心针 □ （3）其他器械：
2、损伤程度、危险度 表皮擦伤、针刺 低危 □ 伤口较深、器皿上可见血液 高危 □
3、污染物来源 （1）血液 □ （2）含血体液： （3）其他：
（三）其他方式
致伤方式 抓伤 □ 咬伤 □ 其他 破损、出血 有□ 无□
三、暴露源严重程度
（一）
实验室标本 1、血液 □ 2、何种体液：
3、其他： 4、病毒含量；滴度低 滴度高
5、其他情况
（二）
来源于患者 患者ID 性别 年龄 确诊时间
患者病情 无症状HIV感染者 □ 有症状，但不同于艾滋病 □ 艾滋病期 □
病毒载量 CD4细胞计数
备注：
四、暴露后紧急处理
（一）皮肤 1、清水冲洗□ 2、是否用肥皂 是□ 否□
3、是否挤出损伤处血液：是□ 否□ 4、消毒药物
5、冲洗时间： 分钟
（二）黏膜 1、生理盐水 □ 2、清水 □
3、其他液体： 4、冲洗时间： 分钟
备注：
五、评估
（一）暴露级别 （1）I级暴露 □ （2）2级暴露 □ （3）3级暴露 □
（二）暴露源头严重程度 （1）轻度 □ （2）重度 □ （3）不明 □
评估人：
六、暴露后预防性治疗方案
1、是否需要预防性用药 是□ 否□
2、用何种药物及用量 （1）
（2）
（3）
3、开始用药时间 4、停止用药时间
5、因毒副作用、修改治疗方案
6、副作用
肝功能检查
肾功能检查
七、症状
暴露后4周内是否出现急性感染症状 是□ 否□
何种症状 持续时间
备注：
八、血清学检查（含HIV、HBV与HCV）
项目 日期 结果 项目 日期 结 果
暴露后即刻
4周后
8周后
12周后
6个月
12个月
备注：
九、结论
1、暴露后未感染HIV □ 2、暴露后感染HIV □
备注：HBV与HCV感染情况
填 表 人_____________________ 联系电话（手机）___________________
填表时间_____________________ 审核时间 ___________________
审 核 人_____________________ 联系电话（手机）____________________
（1）监测HIV职业暴露者：由本省HIV监测（或确认）中心抽血检测职业暴露的HIV1/2抗体（包括做快速试验），该血清留样备用。如果职业暴露者以前已有HIV抗体的化验结果，则应加以记录。暴露后一年内要定期监测HIV的抗体，即分别在暴露后4周、8周、12周、6个月、12个月监测。结果填写在报来的上述表格内。
（2）使用预防性用药，应监测药物的不良反应，包括使用预防性治疗时和服药两周后的全血检测、肾功能和肝功能检测。
（3）小型事故可在紧急处理后，立即将事故情况和处理措施报告主管领导和有关专家，以及时发现处理中疏漏之处，使处理尽量完善妥当。不采取暴露后预防用药者，也要定期检测HIV抗体，检测时间同前。
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楼主: dearhang
