医院感染管理考核最基本的内容应该包括哪些？【回帖有奖】

良龙马

医院感染管理考核最基本的内容应该包括
1、管理组织及管理情况       
2、临床科室成立监控小组
3、医院感染管理自查细则》落实情况
4、医院感染管理知识继续教育：1）积极参加医院组织的医院感染知识培训，包括兼职人员参加培训率100%、新职工岗前培训率100%、其它岗位培训率100%；2）职工继续教育培训率100%；3）抽查医院感染控制基本知识掌握情况
5、落实医院感染监测报告制度 1.发现可疑或确诊医院感染病例主管医师必须在24小时内填写《医院感染病例信息卡》上报；2.按采样安排落实环境微生物检测工作。
6、重点部门医院感染管理：按《省医院管理评审实施细则》及《省医院感染管理质量评价》检查，包括：感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、检验科 、供应室。
7、输血科：
1）制定并实施控制输血感染的方案；
2）报废血液处理符合规定；
3）贮血冰箱定期消毒，并进行细菌学监测。
8、设备科
1）新产品购入前应及时履行告知义务。
2）一次性医疗卫生用品及消毒药械证件齐全；
3）一次性使用无菌医疗用品存放符合国家规定。
9、总务科：
1）有污水管理制度；
2）处理设施有专人负责；
3）污水排放符合国家《污水排放标准》。
10、无菌技术操作：根据各科室特点落实无菌技术操作
1）消毒隔离制度：根据各科室特点落实消毒隔离制度
2）手卫生规范：认真落实手卫生规范要求
3）医疗废物管理：1.分类明确；2.包装物与容器符合规定；3.外标识明确；4.交接登记内容完善，登记资料齐全；
11、单项考核指标：1）Ⅰ类手术切口感染率≤0.5%
                   2）医疗器械灭菌合格率达100%
                   3）治疗用抗菌药物病原学送检率＞50%
                   4）围手术期预防性抗菌药物的使用原则时限≤72小时
12、医务人员职业暴露防护：1）发生职业暴露后半小时内报告；
                                       2）科室根据暴露危险程度配备相应的防护用品；
                                       3）能正确使用防护用品。
13、呼吸机的清洗消毒：1）呼吸机清洗消毒规范；
                                  2）清洗消毒有记录。                                                                                                            
14、配合度        ：积极配合及改进各项工作。







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幸福小秘书

我们医院每个重点科室考核内容不一样，如有ICU、手术室、静配室、消毒供应中心、导管室、输血科、内镜室、血透中心等都有各自的考核表（就不一一列出来了），还有普通临床科室，医技科室。主要是从制度、风险管理、培训、抗菌药物使用、多重耐药菌、手卫生、医疗废物、院感知识、消毒隔离等等，比较全面。下个季度准备加上血培养标本采集问题的考核，如当天送了血培养，只送一瓶的扣0.5分。
普通临床科室：
考核内容分值扣分标准扣分扣分原因得分1、各科室有安徽省实施《医院感染管理办法》、省二医医院感染各项管理制度、《医院感染预防与控制标准操作规程》书。必须有本科室相应医院感染预防与控制制度和标准操作规程，并按章执行。 10   无办法及制度不得分，不全或过时扣1分。一项不合要求酌情扣分   2、科室应有重点环节、重点人群与高危因素的清单、相关风险评估表、风险管理计划与实施记录。5   缺一项扣0.5分    3、认真填写医院感染管理手册，填写及时、齐全。制定本科室医院感染知识培训计划。5缺一项扣1分    4、应有院感质量自查及持续改进记录。5无自查不得分，缺一项扣1分。   5、医院感染管理小组成员应参加有关医院感染管理会议，知识培训和业务学习4 无故缺席一次扣0.5分    6、每份病历必须附有《医院感染调查表》，填写正确、齐全。4 一项填写不合要求扣0.5分    7、确定为医院感染病人，床位医师及时填写感染病例报告卡。医院感染病例登记齐全。发现危险因素。特殊医院感染或流行趋势及时通知医院感染管理科。 4  未及时报卡扣1分发生流行酌情扣分处理无登记扣1分。   8、住院病人感染监控率100%。医院感染的发病率≤10%。医院感染漏报率≤10%。Ⅰ类手术切口感染率≤O．5%。8漏1例扣0.5分。发病率>10%不得分。漏报l例扣1分。    9、无菌包、无菌物品管理符合标准。无菌技术操作合格率100%。5一项未做到扣1分   10、消毒、灭菌物效果监测合格率100%。消毒液、环境卫生学监测符合新消规。有检验报告、记录完整。4一份不合格扣1分   11、消毒液浓度、消毒液管理符合标准。消毒物品管理符合标准。4 随机抽查酌情扣分    12、防护用品定点存放，落实职业防护措施。5无防护用品不得分，一人未做到扣0.5分   13、抗菌药物临床应用符合卫生部《指导原则》及医院抗菌药物临床应用管理要求，住院病人抗菌药物使用率≤60%菌检率符合三甲医院标准。3一份不合格扣1分   14、落实耐药菌的防控措施，耐药菌病例登记齐全，每月有汇总分析。 4一项不合要求扣1分，一人做不到不得分   15、特殊感染（包括耐药菌感染）的住院病人应在病历夹及床头牌的右上方张贴相关颜色的标志，并具有相应的消毒隔离措施。外科手术病人需要手术通知单上注明感染疾病名称。 4   感染1例扣1分    16、认真执行《医务人员手卫生规范》。检查六步洗手法、手卫生依从性、知晓率重、配备速干手消毒剂。5 一项做不到扣1分    17、紫外线消毒有登记，紫外线灯管强度合格率100%。空气消毒机消毒有登记，定期清洗过滤网。4 一项不合要求扣1分   18、使用一次性医疗用品，必须符合质量要求，用后按医疗废物分类处置。4一项不合要求扣1分    19、 医疗废物管理按医疗废物管理制度执行，交接有三联单并签名。3一项不合要求扣1分    20、现场询问：监控医师、护士等医院感染工作人员岗位职责。医务人员熟知医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、医院感染暴发流行上报时限及处置流程、手卫生、消毒消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。10回答不对酌情扣分处理   
医技科室：
考核内容分值扣分标准扣分扣分原因得分1、 各科室有安徽省实施《医院感染管理办法》、省二医医院感染各项管理制度、《医院感染预防与控制标准操作规程》。必须有本科室相应医院感染预防与控制制度和标准操作规程，并按章执行。 10   无办法及制度不得分，不全或过时扣1分。一项不合要求酌情扣分。   2、 科室应有重点环节、重点人群与高危因素的清单、相关风险评估表、风险管理计划与实施记录。5缺一项扣1分   3、科室应指定专人妥善保管有关医院感染管理的文件和软件资料。5 资料不齐，缺一项扣1分    4.应有院感质量自查及持续改进记录。5无自查不得分，缺一项扣1分。   5、认真填写医院感染管理手册，填写及时、齐全。制定本科室医院感染知识培训计划。5   缺一项扣1分    6、消毒液浓度、消毒液管理符合标准。消毒物品管理符合标准。8一份不合格扣1分   7、无菌技术操作合格率100%。8一项不合要求扣1分，一人做不到不得分。   8. 无菌包、无菌物品管理符合标准。8一项不合要求扣1分，   9. 防护用品定点存放，落实职业防护措施。8无防护用品不得分，一人未做到扣0.5分   10、认真执行《医务人员手卫生规范》。检查六步洗手法、手卫生依从性、知晓率重、配备速干手消毒剂  8一项做不到扣1分    11、使用一次性医疗用品，必须符合质量要求，用后按医疗废物分类处置。 5 一项做不到扣1分    12、紫外线消毒有登记，紫外线灯管强度合格率100%。空气消毒机消毒有登记，定期清洗过滤网。       5一项不合要求扣1分   13消毒、灭菌物效果监测合格率100%。消毒液、环境卫生学监测符合新消规。有检验报告、记录完整 5    一份不合要求扣1分    14、医疗废物管理按医疗废物管理制度执行，交接有三联单并签名。5一项不合要求扣1分    15、现场询问：监控医师、护士等医院感染工作人员岗位职责。医务人员熟知医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素、医院感染暴发流行上报时限及处置流程、手卫生、消毒消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。10回答不对酌情扣分处理   







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1183277720

外来器械的管理也是不可忽视的组成部分，对吗？

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制度建设和质控会议
科室的医院感染率，漏报率。
多重耐药菌感染率，预控措施落实情况（表格打分）。
抗菌药物使用前微生物送检率。
消毒隔离等院感制度落实情况：包括院感患者和多重耐药菌患者的隔离诊治及环境消毒，人员防护落实情况。
手卫生的规范落实：正确执行手卫生时限、操作和手卫生设施。
医疗废物管理：分类处理措施及交接登记。
职业暴露情况的登记及处理措施。
院感知识知晓率。

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消毒隔离、医疗废弃物、多重耐药菌管理、手卫生、清洁工护工管理、无菌操作技术、传染病管理、环境管理、职业防护、抗菌药物送检率、医院感染病例等方面的制度、流程、培训、考核及具体落实情况

组织

我们考核的除了消毒隔离、手卫生、无菌技术、医疗废物、多重耐药管理、清洁工管理、职业防护、医院感染病例上报、传染病上报还有新生儿预防接种管理

快乐无限

1.清洁：主要是平常不注意的地方，如治疗室、换药室等药品柜上面是否有灰尘；医疗器械是否洁净、病房设备带是否有灰尘、更衣柜是否有灰尘。
2.医院感染监测小组是否起到监督作用，检查科室的自查纪录。每次院感科检查存在的问题，下次重点检查是否改进，并且要有改进措施及评价。
3.手卫生实施情况，观察5个手卫生时刻是否进行手卫生（洗手或者用手消），提问手卫生知识，了解医务人员对手卫 生的重视程度。检查是否配备手消液（治疗台、治疗车、病房门口、病人床头、小包装随身携带等。）
4.清洁工具是否按照床单元使用并清洗消毒。拖把是否标记并悬挂。
5.医疗废物分类是否规范。
6.多重耐药菌是否进行隔离，是否有隔离标识，科室人员是否了解多重耐药菌的防控措施等。

秋之小桥

我们目前主要从环境卫生学入手，比如物表的清洁消毒、紫外线的灯管擦拭及强度测试。还有消毒隔离的管理、手卫生的管理、医疗垃圾的管理、职业防护的管理、传染病的管理、院感病例的监测、全院职工的培训等方面

黄丽

科内感染管理组织、制度健全；医务人员职业暴露防护；开展消毒灭菌、环境卫生学监测；及时上报感染病例；抗菌药物管理；多重耐药菌管理；医务人员正确执行无菌技术、手卫生；正确使用消毒剂；无菌物品管理；一次性用品管理；消毒物品的管理；医疗废物管理；病室清洁管理；治疗室、处置室、换药室管理；重点科室如手术室、ICU、消毒供应中心、血透室、口腔科、检验科等另外有考核标准。

扈先斌

我院医院感染考核标准








2015年医院感染管理质量考核标准.doc



2015-8-19 08:40 上传
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