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发表于 2014-1-10 09:21:27
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血源性病原体职业接触登记表一.基本情况 编号：姓名： 性别：男□ 女□科室： 联系电话： 年龄： 岁工龄： 年职业： 医生□ 护士□ 工人□规培□ 实习□ 进修□接受过专业操作培训是□ 否□接受过职业安全卫生操作培训：是□ 否□职业史岗位名称起止年限工作描述 既往发生职业接触的情况时间地点暴露方式采取的措施 二.本次接触方式接触 □割/刺伤 □其他 □接触部位： 无破损□ 有破损 □粘膜□ 接触面积： cm2接触量： 大□ 小□接触时间：长□ 短□何种器械：空心针□ 实心针□ 刀片□ 其它器械: 损伤程度、危险度表皮擦伤□ 浅□ 深□出血：无□ 少□ 多□污染物：血液 □ 体液□含血体液： 其它： 方式：抓伤□ 咬伤 □ 其它： 破损、出血：有□ 无□三.发生经过描述发生时间 发生地点：发生经过 事故原因初步分析 个人防护用品的使用情况：手套□； 口罩□ 防护服□； 防护眼镜/面罩□； 其他： 四.接触后紧急处理皮肤 □粘膜 □1.清水冲洗： 是□ 否□ 2. 挤出损伤处血液: 是□ 否□3.肥皂水冲洗:是□ 否□ 4.消毒药物:酒精□ 安尔碘□5.冲洗时间: min1.生理盐水□ 2.清水□ 3.其它液体: 4.冲洗时间: min备注：五.源患者评估(一)源患者病毒检测结果：(1)HIV □； (2)HBV □； (3)HCV □； (4)梅毒□； (5)阴性□； (6)不清楚□； (7)其他： (二)源患者的基本情况患者姓名：性别：男□ 女□年龄： 岁住院号：患者来源：住院□ 门诊□病名（血源性）：确诊时间： 确诊单位：本院□ 外院□HIV暴露接触级别1级接触□ 2级接触□ 3级接触□源患者严重程度轻度 □ 重度 □ 不明 □评 估 人:六.接触后的预防性措施项目接触HBV □丙肝 □梅毒 □接触HIV □其他 □疫苗与抗体接种疫苗：有□ 无□有□ 无□ 未知□抗体：有□ 无□ 未知□－－接触后处置观察 □接种HB疫苗 □接种HBIG □HBIG + HB疫苗 □观察 □ 观察 □预防用药 □苄星青霉素□其他：□ 观察 □预防用药 □（由CDC具体评估实施）七.接触后追踪检测 血清学检测注：HBV：1月、2月、3月、4月； HCV：1月、1.5月、4月、6月 HIV：1月、2月、3月、6月； 梅毒：1月、3月、6月追踪时间项目日期结果项目日期结果接触后当天 备注： 八.对是否感染血源性病原体的结论接触后是否感染：是□； 否□ 感染名称： 感染日期：备注： 填 表 人______________________审 核 人______________________ 填表时间______________________
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楼主: dearhang
