美国多重耐药菌管理指南2006年

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2.2.3 教育性干预措施   
加强对医疗保健人员进行多重耐药菌的教育，尤其针对在多重耐药菌比率未减少的区域工作的人员，可能的情况下向个人或特殊单位反馈。IB

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2.2.4 谨慎使用抗菌药物。
由于抗菌药物使用在多重耐药菌问题持续存在中的作用，应加强干预。按指征控制和改善抗菌药物使用。应关注的抗菌药物包括万古霉素、第三代头孢菌素、对抗耐万古霉素肠球菌的抗厌氧菌药物 、对抗超广谱β-内酰胺酶的第三代头孢菌素、喹诺酮类和碳青霉烯类。IB

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2.2.5 监督
2.2.5.1  预测和分析目标多重耐药在高危人群中感染和定植的流行率和发病率，在可能的情况下区分定植与感染。 IB
2.2.5.1.1. 计算比率时，每个病人仅计算为一个隔离群，而不是同一个病人计算为多个隔离群。II
2.2.5.1.2  当一个目标多重耐药菌感染或定植的发病率呈增长趋势时，增加对其抗菌敏感性摘要报告的编译和监督频率。II
2.2.5.2  发展和执行草案，从而从高危病人（例如：重症监护病房、烧伤、骨髓/干细胞移植和肿瘤病房的病人，由多重耐药菌流行率高的病房中转入的病人，与定植或感染者同病房的病人，以及曾经感染或定植多重耐药菌感染的病人）获得目标多重耐药菌的有效监督培养物 。 IB
2.2.5.2.1 可以从皮肤破损处和引流伤口获得有效监测培养物。此外，还可以根据下述不同多重耐药菌选择不同的部位。
2.2.5.2.1.1 对于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌：通常从前鼻孔采样即可，咽喉、气管内插管抽吸物、经皮胃造口处、直肠周围或会阴部培养可能会增加阳性率。不同部位的拭子在运输前可能放置在相同的选择性肉汤管中。IB
2.2.5.2.1.2  对于耐万古霉素肠球菌：可以选择粪便、直肠或直肠周围的样本。IB
2.2.5.2.1.3  对于多重耐药的革兰阴性杆菌：如果怀疑是一个呼吸道病原体，选择气管内插管抽吸物或痰液进行培养。（如不动杆菌属，伯克霍尔德菌属）。IB
2.2.5.2.2  从入院时在高危区域（例如重症监护室）的病人处获得目标多重耐药菌的监测培养物，并且按需要的周期间隔评估多重耐药菌的传播。IB
2.2.5.3  指导培养监测以评价强化多重耐药菌控制措施的效应。
2.2.5.3.1 指导连续（例如每周一次，直到传播停止后减少频率）进行特殊单元目标多重耐药菌时点患病率培养监测，以确定传播是否减少或停止。IB
2.2.5.3.2  在常规间隔时间以及患者出院、转科时重复时点患病率培养监测，直至传播停止。IB
2.2.5.3.3  如果要明确评估多重耐药菌问题，从已知感染或定植多重耐药菌者的同病房者和其他暴露者处收集培养以评估集群状态。IB
2.2.5.4  当有流行病学证据显示工作人员为传染源时，从医疗保健人员处取标本进行多重耐药菌培养。IB

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2.2.6  加强感染控制预防
2.2.6.1  接触预防的应用
2.2.6.1.1  对感染或定植目标多重耐药菌的所有病人实行接触预防。IA
2.2.6.1.2  由于环境表面和医疗器械（尤其是密切接近病人的 ）很可能被污染，在进入病房之前应戴手套和穿白大褂 。IB
2.2.6.1.3  在长期护理机构，变更接触预防，如果多重耐药菌定植/感染者其定植或感染部位不外露以及能遵守良好的手卫生制度，允许其进入公共区域和参加集体活动。IB
2.2.6.2  当作为强化多重耐药菌控制程序的一部分已获得有效监督培养物时，执行接触预防直至获得多重耐药菌的阴性培养结果。IB
2.2.6.3 没有推荐在急救医院的高危单元普遍应用手套和白大褂 。未解决问题

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2.2.7  当预防多重耐药菌传播需要时，执行病人入院及安置策略。IB
2.2.7.1 将多重耐药菌病人安置在单人间。IB
2.2.7.2  将相同多重耐药菌的病人集中在指定区域（例如：病房、入口、病人保健区域）。IB
2.2.7.3 尽管坚持标准预防、接触预防以及将病人集中，但传播仍在继续时，为多重耐药菌患者提供专用护理和辅助性服务设施。IB
2.2.7.4 尽管执行上述强化控制措施，但传播仍在继续时，该机构或单元停止接收新病人（指州和地方进行调节，关闭医院。）IB

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2.2.8  加强环境措施
2.2.8.1 使用个人专用或一次性使用的低度危险器材、设备和装置。IB
2.2.8.2 对在强化多重耐药菌控制区域工作的环境清洁人员加强训练，并监督其坚持环境清洁程序。一些机构的特定病人护理区域由专人负责清洁，能够持续保证适当的环境清洁消毒。IB
2.2.8.3  监督（即指导和检查）清洁过程，以保证对密切接近病人的以及病人和医务人员经常接触的表面（如床栏杆、监护仪、床头桌、门把手、水龙头）进行连续的清洁消毒。IB
2.2.8.4  只有在有流行病学证据显示多重耐药菌的传播与环境来源相关时，才对环境（例如：物体表面、公用设备）进行采样培养。IB
2.2.8.5 如果去除环境中的病原体失败，则腾出空间进行环境评价，并加强清洁。II

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2.2.9  去除定植
2.2.9.1  通过咨询传染病学及医疗保健流行病学专家，在有限时期内对病人及工作人员适当使用去除定植疗法，可以作为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌强化控制计划的一部分。II
2.2.9.2  对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌进行去除定植时，对去除定植因子实行药敏实验。通过敏感性监测来观察去除定植因子耐药性的产生，尚未制定标准时，通过咨询微生物学专家选择合适的方法检测莫匹罗星的耐药性。IB
2.2.9.2.1 由于莫匹罗星不能根除定植在人体复杂部位MRSA，导致可能产生耐药性。不要常规将莫匹罗星局部应用于MRSA定植患者。IB
2.2.9.2.2  在MRSA定植的医疗保健人员中，仅在有流行病学显示其为传染源时才应用去除定植。如果无法去除定植而持续传播，则考虑重新分配该医疗保健人员。IB
2.2.9.3  没有对于耐万古霉素肠球菌和多重耐药革兰阴性杆菌携带者去除定植的建议。尚未制定关于耐万古霉素肠球菌和多重耐药革兰阴性杆菌去除定植的用药法和效应的草案。未解决问题。

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表 1. 常规预防及控制医疗保健机构多重耐药菌的综合建议


管理措施/加强监督
多重耐药菌教育
慎用抗菌药物
监督
预防传播的感染控制措施
环境措施
去除定植
首先从组织上预防和控制多重耐药菌。提供行政支持以及财政、人力资源，预防和控制其传播。(IB)
专家在需要时候可以提供流行病学数据的咨询及专业意见，能发现多重耐药菌问题，并制定有效的控制措施。(II)
建立信息系统，将有价值的多重耐药菌的信息传达给行政管理人员和各州、地方卫生当局。(II)
从多学科的角度，监督和促进医疗保健人员坚持执行标准和接触预防。(IB)
建立一个系统，指明已知定植或感染某种目标多重耐药菌的患者，并在病人就诊或者转诊之前通知接诊的医疗保健机构或工作人员。(IB)
支持地方、地区和国家的医疗保健系统和机构共同参与，联合抗击新出现的或正在增长的多重耐药菌。(IB)
至少每年一次向医疗保健提供者和管理者反馈关于医疗保健机构和病人监护室的多重耐药菌感染趋势的最新资料，包括感染流行率或发病率变化信息、系统故障评估结果以及推荐的预防多重耐药菌传播的感染控制实践措施。(IB)
对医疗保健人员进行多重耐药菌定向传播的危险及预防措施的教育和训练，并定期提供最新教育资料，包括多重耐药菌预防策略和组织经验。(IB)
在医院和长期护理机构中，确保从多学科角度去观察抗菌药物的使用，根据各地区的敏感模式（抗菌谱）以及药典，适当使用抗菌药物。(IB)
建立一些体系（比如：电子医嘱，微生物敏感性报告，临床药师或主任的通告）来促进临床医师合理使用抗菌药物，并形成临床用药制度。(IB)
至少每年一次为临床医师提供关于抗菌敏感性报告和当前趋势分析的最新资料，从而指导抗菌药物处方的开具。(IB)
限制电子通信系统基础对医师进行提示，以对抗菌药物处方合理观察。向处方医师发布报告。(II)
在微生物实验室中，使用标准的实验室方法和根据已发表指南，确定定向的和新出现的多重耐药菌的抗菌敏感性。
建立机制来确保临床微生物实验室（内部或外部的）在检测到异常的耐药模式时能够迅速通知感染控制人员或医疗主管。(IB)
在医院及长期护理部门：
发展并执行实验室草案，来封藏所选择的多重耐药菌隔离群的分子型，从而可以在医疗机构中证实传播或描绘其流行病学。(IB)
建立以实验室为基础的系统来检测和交流临床隔离多重耐药菌的证据(IB)
根据临床和实验室标准协会(CLSI)推荐，制备特殊机构细菌敏感性报告；监督报告中耐药模式改变的证据，以发现多重耐药菌的出现和传播。(IA/IC)
发展和监督特护病房（如层流间，重症监护病房，或肿瘤病房）特殊的抗菌敏感性报告。
持续监督医疗机构中目标多重耐药菌的发病趋势，计算多重耐药率是否减少以及是否需要额外的干涉措施。(IA)
在所有医疗保健机构实行标准预防(IB)
接触预防（CP）的应用：
――在急救医院，对所有感染和定植目标多重耐药菌的病人实行CP(IB)
――长期护理结构：根据病人的临床情况及设备资源决定是否执行CP(II)
――非卧床及家庭护理机构，执行标准预防(II)
――血液透析：根据透析的特殊指导方针(IC)
关于何时终止CP目前还没有定论（未解决的问题）
没有推荐常规使用面具预防多重耐药菌从病人传到医务人员。根据标准预防，当执行有飞溅物操作时，护理气管切开病人和有分泌物喷溅可能时，以及在很可能受到严重定植源（如烧伤创面）传播的环境中工作时，都应使用面具。
医院和长期护理机构中病人的安置：
有单间病房时，先分配给已知或疑似多重耐药菌定植或感染的病人，容易造成传播的病人（例如：溢出分泌物或排泄物）应最先分配。没有单间病房时，让相同多重耐药菌的病人集中在同一病房或病人保健区域。(IB)
当不能集中相同多重耐药菌的病人时，把多重耐药菌病人与获得多重耐药菌危险性低、感染可引起不良后果危险性低以及可能只是短时间住院的病人安置在一起。(II)
遵循推荐的清洁消毒和灭菌指南，对病人护理区域和设备进行维护。
对已知感染或定植多重耐药菌的病人使用的低度危险医疗器械尽量专用。
首先清洁实行接触预防的病房。集中清洁和消毒经常接触的表面（如床栏杆、床头桌、病房浴室的设备、门把）和直接临近病人的设备。

没有常规推荐

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表2、强化多重耐药菌控制措施的建议
在下列情况时制定一种或多种的干预措施：1）常规控制措施已实行，但多重耐药菌的发病率或流行率并未下降时。2）当有重要流行病学意义的多重耐药菌的首个病例或暴发在某个医疗保健机构或单位获得证实时。(IB)
在执行附加的干预措施后，继续监测目标多重耐药菌定植和感染的发病率，如果比率没有下降，则需要执行附加干预措施。
管理措施/加强监督
多重耐药菌教育
慎用抗菌药物
监督
预防传播的感染控制措施
环境措施
去除定植
通过内部或外界咨询，获得专业感染控制经验和多重耐药菌的流行病学特点，以判定当地的多重耐药菌问题以及设计、执行和评价适当的控制措施。(IB)
执行所选择的干预措施要有必需的领导层、经费以及逐日的监督。(IB)
评估在多重耐药菌传播的产生并持续存在中医疗保健系统方面的因素，包括：工作人员的水平，教育和训练，消耗品和耐用资源的利用率，交流过程，策略和规程，以及坚持执行推荐的感染控制措施。(IB)
向医疗保健提供者和管理者提供关于加强干预措施的进展和效应的最新资料(IB)
加强对医疗保健人员进行多重耐药菌的教育，尤其针对在多重耐药菌比率未减少的区域工作的人员，可能的情况下向个人或特殊单位反馈。(IB)

由于抗菌药物使用在多重耐药菌问题持续存在中的作用，应加强干预。按指征控制和改善抗菌药物使用。应关注的抗菌药物包括万古霉素、第三代头孢菌素、对耐万古霉素肠球菌的抗厌氧菌药物、对超广谱β-内酰胺酶的第三代头孢菌素、喹诺酮类和碳青霉烯类。(IB)

计算和分析目标多重耐药菌的发病率（每个病人一个隔离群，特殊定位操作）(IB)
增加抗菌敏感性摘要报告的编译和监督频率。(II)
执行实验室诊断记录，来封藏所选择的多重耐药菌隔离群的分子型，需要的时候进行分型。(IB)
发展和执行诊断记录，从而从高危病人获得目标多重耐药菌的有效监督培养物(IB) (参照适当部位和培养方法的建议)
指导培养监测以评价强化多重耐药菌控制措施的效应。指导连续进行（例如每周一次）特殊单元目标多重耐药菌时点患病率培养监测以确定传播是否减少或停止。(IB)
在常规间隔时间以及患者出院、转科时重复时点患病率培养监测，直至传播停止。(IB)
如果要明确评估多重耐药菌问题，从已知感染或定植多重耐药菌者的同病房者和其他暴露者处收集培养以评估集群状态。 (IB)
当有流行病学证据显示工作人员为传染源时，从医疗保健人员处取标本进行多重耐药菌培养。(IB)

接触预防的应用：
对感染或定植目标多重耐药菌的所有病人实行接触预防(IA)
进入病房前戴手套和穿白大褂(IB)
在长期护理机构,变更接触预防，如果多重耐药菌定植/感染者其定植或感染部位不外露以及能遵守良好的手卫生制度，允许其进入公共区域和参加集体活动。
当作为强化多重耐药菌控制程序的一部分已获得有效监督培养物时，执行接触预防直至获得多重耐药菌的阴性培养结果。(IB)
没有推荐普遍使用手套和白大褂 (未解决问题 )
当预防多重耐药菌传播需要时，执行病人入院及安置策略(IB)
有单间病房时，先分配给已知或疑似多重耐药菌定植或感染的病人，容易造成传播的病人（例如：溢出分泌物或排泄物）应最先分配。没有单间病房时，让相同多重耐药菌的病人集中在同一病房或病人保健区域。(IB)
当不能集中相同多重耐药菌的病人时，把多重耐药菌病人与获得多重耐药菌危险性低、感染可引起不良后果危险性低以及可能只是短时间住院的病人安置在一起。(II)
尽管执行强化控制措施但传播仍在继续时，该机构或单元停止接收新病人(IB)
低度危险设备实行一人一用(IB)。
加强对在强化多重耐药菌控制区域工作的环境清洁人员的训练。一些机构的特定病人护理区域由专人负责，能够提供连续而适当的环境清洁消毒。(IB)
监督清洁过程，以保证对密切接近病人的、病人和医务人员经常接触的表面（如床栏杆、监护仪、床头桌、门把手、水龙头）进行连续的清洁消毒。(IB).
只有在与传播的流行病学相关时，才对环境（例如：物体表面、公用设备）进行采样培养。(IB).
如果去除环境中的病原体失败，则腾出空间进行环境评价，并加强清洁。(IB).
通过咨询传染病学
及医疗保健流行病学专家，在有限时期内对病人及工作人员适当使用去除定植疗法，可以作为MRSA强化控制计划的一部分。 (II)
对MRSA进行去除定植时，对去除定植因子实行药敏实验。通过敏感性监测来观察去除定植因子耐药性的产生，尚未制定标准时，通过咨询微生物学专家选择合适的方法检测莫匹罗星的耐药性。
不要常规将莫匹罗星局部应用于MRSA定植患者。(IB)
在MRSA定植的医疗保健人员中，仅在有流行病学显示其为传染源时才应用去除定植。(IB)
没有对于耐万古霉素肠球菌和多重耐药革兰阴性杆菌携带者去除定植的建议。

yhy8562243

非常好的东东，已全文下载，慢慢消化，谢谢老大的无私奉献！