【病例讨论-6】粒缺伴发热，感染还是啥？（第二部分问题详解在44楼）

张贵华

谢谢老师们的分析！学习了。

向太阳

正需要这个指南，谢谢楼主了！

星火

tzgengxiuxia 发表于 2017-9-9 10:13
真菌感染的依据是什么？痰中的真菌更多的是口腔污染的，还是建议纤支镜检查，即可取相对合格的痰标本，又能 ...

病原学诊断是多数医院不具备的硬伤，目前国内检验比较好的少数大医院，可以借助华大基因等平台．我院有标本，如脑脊液在华大检测出李斯特菌，为救治赢得主动．

beibeiyiming

1、入院检查：个人建议行肺部感染病原学检查，G实验、GM实验结果，结合治疗反应，明确肺部影像学表现的诊断。2、治疗上应以营养、升白等支持治疗，预防合并感染，待明确诊断后确定治疗方案。




[h2]点评[/h2]




草莓小花朵


病情变化在37、38楼，欢迎继续讨论~ 

发表于 2017-9-13 17:54

beibeiyiming

收获了，谢谢老师们的分享

草莓小花朵

1.入院检查是否完善？建议完善真菌感染相关检查，但是标本的留取是关键。
2.初始治疗方案是什么？初步诊疗计划：1.患者血常规检查提示血三系低下，考虑仍存在轻度骨髓抑制，给予粒细胞集落刺激因子升白治疗，并给予小牛脾提取物提高免疫力。2.患者上次出院时，肺部感染未完全治愈，出院后继续服用抗真菌药物，本次入院肺部CT示存在肺部感染，但患者无发热，无咳嗽咳痰等呼吸道感染症状，给予甲磺酸左氧氟沙星0.2g q12h po+伏立康唑0.2g Q12h po。3.开始化疗。

草莓小花朵

二、病情变化全身化疗后第8天：昨日夜间出现发热，最高体温40.1℃，伴有畏寒寒战，无头晕头痛，无咳嗽咳痰，无心慌心悸，无恶心呕吐，无腹痛腹泻。查体：重度贫血貌，睑结膜苍白，周身皮肤黏膜无出血点及瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊大致正常，腹部检查未见明显异常。患者骨髓抑制较重，粒细胞缺乏伴发热，寒战时留取血标本行病原学检查，结果回示产ESBLs大肠埃希菌，CRP：2.4 mg/L，PCT：0.116ng/mL。停用甲磺酸左氧氟沙星，给予亚胺培南西司他汀1.0g Q6h ivgtt抗感染治疗，转入层流病房。






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2017-9-11 08:23 上传


药敏结果：





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2017-9-11 08:24 上传


全身化疗后第14天：昨日至今晨两次发热，体温最高39.2摄氏度，伴畏寒，牙龈疼痛，无寒战，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无咽痛流涕，无新发出血点。饮食睡眠不佳，大小便正常。查体：贫血貌，睑结膜苍白，周身皮肤黏膜陈旧性出血点及瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大，左侧磨牙齿龈内可见局部淤红肿伴压痛，心肺听诊大致正常，腹部检查未见明显异常。患者骨髓抑制仍较重，粒细胞缺乏伴大肠埃希菌血流感染，体温正常后再次发热，考虑阳性菌感染可能性大， CRP：45mg/L，PCT：0.299ng/mL，经验性给予去加万古霉素（0.8g q12h ivgtt）联合应用。血常规：





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2017-9-11 08:26 上传


全身化疗后第18天：
体温最高37.4℃，患者目前抗感染治疗后体温明显好转，复查血培养，结果阴性，胸部CT平扫未见明显异常，停用伏立康唑，等待骨髓造血恢复。血常规：





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2017-9-11 08:27 上传


全身化疗后第25天：体温正常7天，造血功能有所恢复，今日复查血常规：WBC：3.24*109/L，RBC：2.61*1012/L，血红蛋白：80g/L，血小板：10*109/L，网织红细胞：0.003*1012/L，中性粒细胞数：1.40*109/L，CRP17.3mg/L，出院。

草莓小花朵

抗感染治疗方案：





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2017-9-11 08:28 上传



问题：1.抗感染治疗是否合理？2.症状好转后是否需要降阶梯治疗？
3.此患者在防护上需要注意点什么？

阳光总在风雨后

患者入院检查阳性体征有：影像学示肺部感染、三系偏低、CRP偏高、患者症状不明显，考虑与免疫力低下有关，肺部感染存在，建议一是真菌培养，如阳性可使用抗真菌药。二是做好保护性隔离，预防感染的发生。三是加强护理措施，减少或避免并发症的发生。四是使用升白药、尽量减少侵入性操作等。

新手1212

感谢老师的分享，我正好要用