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发表于 2008-8-21 00:11:36
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[h1]优化医院感染诊断之六:胸腔积液病因分析[/h1]
From: 网络 amic整理 2008-9-26 22:51:41 (谢谢作者!)
正常人胸腔中存在有少量液体，主要由壁胸膜以0.1ml/kg体重/小时的速率分泌。胸腔积液是胸膜腔非正常的液体聚积物，临床上十分常见，是胸膜疾病最常见的表现。美国2001年报道其每年的恶性胸液发病数估计就多于150，000例。胸腔积液的病因分布差异较大，伴发胸腔积液的疾病多达100种以上，最主要的致病因素有20余种。我国1997年报道1433例前7位病因为结核(>73．48% )，瘤(5.24% )，诊断未明 (5.09% )， 感染（3.77%)，心力衰竭(3.77% )，肝硬化(2.93 %)，自发性液气胸(2.09% )。而2003年周一平报道了909例病因的前5位依次为结核(54.15% ) 、恶性肿瘤(23.11% ) 、外伤(4.10% ) 、心功能不全(3.16% ) 、肺炎和脓胸（3.15%）。国外文献报道2001年美国胸液的前7位病因为充血性心衰，肺炎，肿瘤，肺栓塞，病毒感染，冠状动脉旁路手术和肝硬化。现按良、恶性胸腔积液分类就其常见病因综述如下。
一．良性胸腔积液
1．结核性胸腔积液
肺结核是一个严重的健康问题，特别是对发展中国家而言， 结核性胸腔积液是我国最常见的胸腔积液，国内报道称其占胸腔积液病因的54.15%。年龄分析表明结核性胸腔积液以40岁以下患者为主， 约占75.15%， 41～59岁，约为46.13%， 老年(>60)约占16.16%～22.13%，而小儿胸腔积液病因分析显示结核性胸液约占20%。多于30%的肺结核病人会发生结核性胸液，胸液在6周内多可消退，但也可能持续3-4个月。尽管他们的某些表现如发热，可自行好转，结核性胸水在数月后也可以自然消退，但仍然推荐须进行治疗，因为有65%的未治患者在5年内可发展为活动性肺结核。国内报道结核性胸腔积液患者前5位症状为咳嗽( 93.17% ) ，胸痛(70.13% ) ， 发热( 71.11% )，, 盗汗( 56% )和胸闷(46.17% )。胸片显示大部分为少到中等量的积液（4%为大量），且1/3的患者伴有实质性病变。70%的患者中等剂量的PPD试验为阳性，初次PPD试验为阴性的患者在6-8周后重复试验则可成为阳性。
结核性胸液的诊断要点在于从痰液、胸水、膜活检标本中发现结核分支杆菌，或是胸膜活检物的组织学检查可发现肉芽肿改变，后者的敏感性高于80%而前者的敏感性较低。其微生物学方法包括ZN抗酸杆菌染色和肺结核病原组织的实验室培养。现代诊断结核性胸腔积液最可靠的方法是从胸膜活检标本中找到肺结核分支杆菌，但是单纯依靠组织病理学检测得出的诊断也不是很可靠，在许多的病例中，胸膜活检标本的组织学检查结果可能是阴性或无特异性，因为它不能区别肉芽肿改变是肺结核性或是其他原因所致。
据报道不同的检查方法对结核性胸膜炎的敏感性不同，胸液培养为10%～47%，胸膜活检为39～84%，胸膜活检标本培养达56～82%，胸膜活检标本培养并组织学检查比单纯仅进行组织学检查的敏感性要高。而另外的报道也认为胸膜活检标本的组织学检查敏感性为53.8%， 而胸水及胸膜活检标本的ZN染色术敏感性分别为0和3.8% 。胸膜活检标本的BACTEC12B液性介质和LJ介质联合培养敏感性为92.3%，高于胸水标本的联合培养(15.4%)。 组织病理学检查虽然是一种结核性胸液的快速诊断方法，然而它的敏感性与胸膜活检标本培养法相比要低，后者达92.3%。
在早期的研究中认为胸膜活检标本PCR检测肺结核的敏感性较胸水PCR检测要高，后者的敏感性范围在11～81% 。目前的研究仍然存在争议。
国外一项研究认为胸膜活检标本PCR的敏感性为90%，特异性为100%，准确性为93.9%，阳性预计值和阴性预计值分别为100%和86.7%。而胸膜活检标本培养的阳性预计值和阴性预计值分别为100%和90.5%。据此他们认为胸膜活检标本PCR和胸膜活检标本培养有相同的敏感性，而PCR潜在的好处是能快速得出诊断。但PCR也有一些不足，它不能取代常规的培养技术，必须和培养联合应用以获得最佳的检测敏感性和特异性。
2． 充血性心力衰竭
充血性心力衰竭是漏出性胸液最常见的病因，同时它也是美国人胸腔积液的首位病因，年发病例数达500，000例。此类胸水多表现为2侧，而且以右侧量较多。约5～10%的肝硬化病人可产生漏出性胸液，70%发生于右侧，而且有随腹水增多而增多的趋势。多于20%的肾病综合征患者会出现胸液，常为两侧。其他病因包括腹膜透析，先天性肺不张等。少见病因有泌尿系统阻塞，它也可引发同侧漏出性尿胸，胸水有特征性的尿味，可因阻塞的解除而缓解。诊断漏出性胸液应注意病史和肺外的临床表现，如肝硬化的病人常有慢性肝病史，可出现肝掌、蜘蛛痣，肝脾肿大、腹水、胸水、下垂部位水肿、低蛋白血症和肝功能异常等。
3．肺炎旁性胸腔积液( Parapneumonic effusion)
肺炎旁性胸腔积液即指因肺炎或者肺脓肿引起的胸腔积液，多发生于肺部感染身体同侧胸腔。据国外报道是渗出性胸液最常见的病因。此类胸液因大多数为胸膜反应性渗出，且液量较少，随肺炎好转而吸收，故临床上重视不够。其表现有可能并不复杂，使用抗生素后可自然消退，有些可能很复杂须引流才能治愈。
4．病毒感染
病毒感染引起胸腔积液的机会可能比一般估计的要高得多，有一组报道560例胸腔积液中18例为病毒性胸膜炎达3.12%。病毒性胸膜炎常急性起病,，之前可有咽痛等上呼吸道感染症状，发热，伴有明显的胸痛，胸腔积液增多时胸痛不减轻，胸腔积液形成较快，且短期内易形成胸膜粘连、积液分房和包裹，但治疗后胸腔积液吸收也较迅速，病程有自限性，两周左右症状缓解。国内有研究认为疱疹病毒感染可能是导致或加重胸腔积液的重要原因之一，其应用PCR 技术分别在恶性胸腔积液、结核性胸腔积液、漏出性胸腔积液和其他不明原因胸腔积液患者的胸水标本中疱疹病毒总检出率达22. 8% ，HCMV 在各组中均有分布， 检出率较其他两种疱疹病毒高，在结核组检出率27. 9% >其他组20. 9% > 肿瘤组14. 9% > 漏出组8. 5% 排列；同时发现EBV 也可以在各组中被发现，但检出率较低；但而HSV 仅在结核组有1 例阳性发现，其余各组均无阳性结果。漏出性胸胸腔积液中疱疹病毒的检出率较低10. 6%，可能其与免疫失衡关系不确定有关。
临床实验诊断疱疹病毒感染可以应用EL ISA 技术和PCR 技术，EL ISA 检测IgM 可反映近期疱疹病毒感染但不能确定体内是否存在疱疹病毒，PCR 检测疱疹病毒DNA 可以确定标本内是否有疱疹病毒存在，EL ISA 和PCR 共同应用对诊断疱疹病毒感染及病原学诊断可以提供更丰富的信息。EBV就象其他疱疹病毒，全世界90%的人口都能被感染 ，它能在人体终生潜伏，断断续续发作。EBV主要通过唾液传播，初次感染通常发生在幼年和儿童期，而且多为亚临床型。然而，在工业化国家，感染多发生在青春期或者在青年期，50%的患者出现有传染性单核细胞增多症。间质性肺炎已被认为与慢性活动性EBV感染及原发性感染有关，不论儿童和成人患者，胸腔积液都能出现，但却是EBV感染的罕见并发症。有研究者报道了40%并发胸液患者的胸液中EBV经实时PCR检测发现具有相当高的活性，在不明原因胸液患者中这个比例甚至更高，达到了59%。而且在有明确诊断的15%胸液患者（如漏出性胸液，脓胸，恶性胸液）EBV的DNA也被发现。研究者认为EBV可能是加重胸液的病因，它可能在胸液中能被再激活。
2003年肆虐世界的SARS以肺实质和间质渗出性病变为主，国内资料多趋向于认为胸腔积液较为少见。有人对122例青壮年为主的SARS患者的流行病学和临床资料进行分析后发现所有病例无胸腔积液。SARS的康复者康复期的主要CT表现为磨玻璃样密度病灶，纵隔淋巴结肿大和胸腔积液未见明显，但对20例SARS死亡患者的影像表现研究认为SARS继发性改变可出现空洞和胸腔积液，若伴有胸腔积液，则病变发展迅速，可加重SARS疾病状态，导致死亡。这些争议有待更进一步的大样本研究证实。
5．其他类型的感染
其他类型的感染引起的胸腔积液的报道较少。包囊虫是由绦虫幼虫棘球绦虫颗粒感染引起的包囊，在狗和羊发育为成体。而在人类包囊虫多见于肝脏(60～70%)和肺(30～40%)。在发展中国家及偏远农场来的患者，须考虑包囊虫感染能导致复杂性胸腔积液。放线菌病是一种厌氧性放线菌属微生物感染导致的炎症，以口、颈、胸以及腹部的多块肿瘤为特征。牛和猪较多见，有时也能感染为人类，可引发胸液，胸液中可检测到硫磺颗粒。诺卡菌感染也常见有胸液出现，胸液多为脓性而且富含白细胞，治疗时可选磺胺药物。胸膜曲霉菌病并不多见，但是在侵袭性曲霉病时可见胸膜炎性改变、增厚。48%的肺吸虫病患者可出现胸膜增厚或者胸腔积液。人类感染弓行虫后常常表现为内脏幼虫移行症。症状无特殊性，多归因于弓形虫引发的炎性反应，其肺部表现多为一过性的Loeffler’s 综合征或者是简单的嗜曙红细胞性肺炎。嗜曙红细胞性胸液是这种感染的罕见的临床表现，细胞免疫缺陷试验显示CD8+细胞计数为163/L（正常值为315–788/ L），以前仅报道过3例。
6．胃肠道疾病引发胸腔积液
多见于胰腺炎、食管破裂、腹部手术等。 食管破裂是胸液的急性病因，约有50%的患者继发于内窥镜检查法或者食道扩张术中，其他病人多继发于异物，受伤或者某些自然发生的疾病如Boerhaave’s综合征。此时50%的患者可出现皮下气肿，75%的病人可出现胸腔积液，初期胸液中多含PMNS及唾液淀粉酶，晚期则因厌氧的微生物播散，PH接近6。膈下疾病如上消化道的脓肿引发的多为渗出液。胰腺炎，胰腺假囊肿所致胸液，多为左侧或者两侧。由胰-肺瘘管引起的孤立性胸水很少见，胰腺炎性胸水并发腹水也少有报道。孤立性胰腺炎性胸水比胰腺炎性腹水要少见，大部分病人有急性胰腺炎反复发作引发慢性胰腺炎及胰腺假囊肿的病史，P. Ondrejka报道了7年中共收治的5例孤立性胰腺炎性胸水都是以呼吸窘迫而最早就治于呼吸科。
二．恶性胸腔积液
恶性胸腔积液在美国和我国都是渗出性胸液的最重要病因之一，研究表明死于恶性疾病的病人中15%发现有恶性胸液。尽管目前没有大规模的流行病学研究，但美国每年的恶性胸液发病数估计多于150，000例，有42%～77%的渗出性胸液继发于恶性疾病，其中肺癌多见，其次为乳腺癌和淋巴瘤。我国的一项研究表明我国恶性胸液病因中前3位亦是原发性支气管肺癌(64.13% ) , 乳腺癌(10% ) 和淋巴瘤( 7.11% )，其他类型肿瘤有食管癌、 胃癌、白血病、结肠、直肠癌、肝癌 、胸膜间皮瘤、胰腺癌 , 肾癌、胆管细胞癌、骨肉瘤、鼻咽癌和多发性骨髓瘤。目前认为几乎所有的肿瘤都可以侵犯胸膜，与恶性胸液的相关性较小的肿瘤包括卵巢，胃肠道肿瘤。还有5%～10%的恶性胸液，不能确定原发瘤。原发性肿瘤的治疗也可能引起胸腔积液，这类病因中重要的有放射性治疗和化学药物治疗（如甲氨蝶呤，甲基苄肼，环磷酰胺，博来霉素）。继发于放射治疗性胸膜炎的胸水多发生在放射治疗完成后6个月内，而增强性的纵隔放射治疗后继发的胸水则可以在数年后发生最后，一些并发性疾病，如肺癌病人并发充血性心衰竭，也可以导致胸液。
1．肺癌性胸液
在大部分研究中，肺癌与恶性胸液的相关性最强，大约15%的肺癌病人在发病初期即有胸腔积液，50%的病人在疾病的后期可能发展有胸腔积液。并发恶性胸液的患者预计生存期较短，而且治疗比较困难。我国的研究显示肺癌中, 腺癌最多见占71.11%，, 鳞癌其次 20.17%， 小细胞癌和未分化癌较少见。台湾的一项研究显示从1952年开始，腺癌已成为台湾最多见的肺癌， ADCLC并发MPE也变得日益多见。瘤细胞具有高度的侵润能力，经显微镜检查发现被癌巢侵犯的胸膜表面存在有极广泛渗出。有研究认为HER-2/neu可能在ADCLC并发恶性胸液的发病机制中发挥重要作用，胸液中HER-2/NEU可做为一个在肿瘤的诊断上和肿瘤生物学性质预测上很有用的肿瘤标记物。HER-2/neu在检测恶性胸液方面比CYFRA21-1有更高的敏感性。
大约7-11%的乳腺癌病人在其整个病程中可发生恶性胸液，这些病人中有大约43%的是以胸液作为肿瘤转移后的首发症状，从其初次诊断发展到出现胸液平均时间为41。5个月（0～246个月）7项病检后的回顾分析表明在2050个病人中有约一半病人人胸膜受到了侵入（36～65%），并发胸液的单侧乳腺癌病人，有50%的胸液发生在肿瘤同侧，40%的发生在对侧，只有10%的病人两侧都有。
2．淋巴瘤性胸液
淋巴瘤种类很多，何其金病人胸腔积液很多见，30%的胸部HD病人并发有胸腔积液，但仅表现为胸水的HD病很罕见。何其金病并发胸水通常与门或纵隔淋巴结肿大产生淋巴回流有关，但也可能是肿瘤直接侵犯胸膜所致，胸膜上HD局限化也许可妨碍胸膜淋巴引流，随之导致胸腔积液。多次胸水细胞学检查和胸腔镜检有助于诊断HD性胸腔积液，这类胸液通常对化学疗法有效。胸腔积液是非何其金病的常见表现，出现率高于20%，而且多于10%的恶性胸腔积液细胞学检查阳性者和NHL有关，有12%的NHL性胸液中为乳糜性。
原发性渗出性淋巴瘤Primary effusion lymphoma (PEL) 是一类罕见但很有趣的淋巴瘤，最初发现于HIV-阳性病人，有特征性的胸膜，心包或者腹膜腔的淋巴瘤的渗出物而缺乏临床上可以确定的肿瘤组织。考虑其与HHV-8（又叫卡波氏肉瘤相关病毒）有相关性及其独特的生物学特征，原发性渗出性淋巴瘤已经被视为一个独立的疾病分类了。 在对原发性渗出性淋巴瘤患者的IG重链基因序列进行基因分析后显示克隆的IG重链有基因重排现象， 嵌入了HHV-8的序列，同时在许多病例中也发现了EBV DNA 序列的嵌入。瘤细胞的染色体发现有多个结构变异约有一半的原发性渗出性淋巴瘤同时也与EB病毒感染有关，暗示这两种病毒在此病的发病机理上可能存在某种协同作用。然而有报道称HIV阴性的原发性渗出性淋巴瘤发现HHV-8感染但没发现EBV，在这些病例中的淋巴瘤通常是非T细胞非B细胞高分化恶性型，而绝大部分其他病例属于中分化。另外一种与胸腔积液相关的淋巴系统增殖性疾病是Castleman病。这种多克隆的淋巴结病也叫做血管滤泡性淋巴增生（巨淋巴结增生），有3项组织学特征：玻璃质血管，浆细胞和中间产物。HHV-8在95%的HIV阳性并 Castleman 病人中有表达，在27%的HIV阴性并 Castleman 病人中也有表达。胸腔积液在多中心型 Castleman 病可见，而且大多为乳糜性。
淋巴瘤性胸液的细胞学检查阳性率为14%～88%。然而，胸膜标本中的恶性细胞是如此的稀少以至于有经验的细胞学家也难于得出确切的诊断这类胸液将表现为浆液状或者是血清状，而且淋巴瘤性胸液多为渗出性。少数病人，特别是在低分化淋巴瘤病人晚期存在多处渗出时，因为静脉血管压缩，充血性心力衰竭，血清蛋白减少和肾功能衰竭，其胸液可能是漏出性的。肺组织受累时，渗出性或漏出性胸液也都可出现。有时诊断性胸腔穿刺术的细胞学阳性发现可能是不明原因性淋巴瘤的首要发现。
3．恶性胸膜间皮瘤(MPM)
恶性胸膜间皮瘤(MPM)是一种起源于胸膜，心包膜或者腹膜的恶性肿瘤，临床上并不很多见。其发病率的变化与地理环境有关，90%的患者常有石棉暴露史，在石棉初始暴露到疾病发作常常有15～40年的延缓发展期。美国每年确诊的新发病例大约是2000～3000，英国间皮瘤的发病率从20世纪60年代逐步增高，预见到2020年将达到高峰，届时每年发病例数将多于3000例。国外研究指出有多于40%的病人可以沿着针吸活检的通道播散转移，而国内魏星报告22例恶性胸膜间皮瘤中仅1例有石棉接触史，行胸膜针吸活检19例，未报告转移情况。
放射学研究在评价MPM能发挥重要作用，CT是MPM首次诊断及病理分期运用最广泛的工具，在考虑手术治疗时，MRI和PET最近认为在进一步描绘疾病的程度方面有帮助作用。每一种影象诊断方法都有其优点和不足，联合运用多种方法在决定MPM病人最恰当的治疗方法方面是至关重要的。
三．其他原因引发的胸腔积液
结缔组织病如红斑狼疮、类风湿性关节炎、Wegenerps肉芽肿等都能引发胸腔积液。5%的风湿性关节炎病人可产生胸膜炎，甚至尸体解剖病因研究显示约有50%的患者受累。多在疾病初次发作后5年内出现，然而，胸液可比关节病发作早20年。系统性狼疮患者有5%可出现胸痛或者胸液。
新近报道了一例PGE1所导致的2侧胸腔积液，一75岁老人在进行断臂移植术时在血管形成后予PEG1（120G/D）维持血液循环。在第12天出现了两侧胸水。经停用PEG1及补充血清蛋白胸液快速消退。这是第一例PEG1诱导性胸液，与其他药物性胸水相似，停用药物后即能阻止胸液发展。尽管这是一个少见的并发症，但有PEG1用药史的病人出现呼吸困难时应考虑胸腔积液的可能。接受PEG1治疗的病人在整个用药期间推荐进行常规X片检查，以排除药物性胸液。PEG1除了能促进循环的作用外，还能增强毛(细)管渗透性，低血清蛋白可能强化胸液的形成。
其他的罕见病因有川崎病（KD），系统性淀粉样变等。KD是一种急性，发热，自限和多系统血管炎性病因不明的疾病，它几乎只感染小孩，临床表现为2侧胸腔积液而导致的严重呼吸窘迫。有人报道了第一例KD并发血性胸液，胸液细胞学检查未能发现细菌，抗酸杆菌和恶性细胞，为类肺炎性胸液。抗菌治疗被停止而改以静注免疫球蛋白（2G M/kg）及大剂量阿司匹林后显效。血性胸液是小儿科少见但很重要的临床问题，常常提示有严重的病因，其诊断包括感染性疾病（细菌感染侵犯血管，结核，登革热）胰腺炎，出血体质，肺栓塞及恶性疾病，故也不能排除KD的可能。以前认为系统性淀粉样变可不出现胸膜淀粉样变，最近中国协和医院报道了一例系统性淀粉样变所致双侧胸腔积液，胸片和CT均显示示双侧胸腔积液，纵隔内多发肿大淋巴结，多次胸水检查均提示为漏出液，考虑可能是淀粉样物质阻塞淋巴管，引起肺淋巴回流障碍，从而导致胸腔积液，实为少见原因。
胸腔积液是全身疾病或胸部疾病常见的临床表现，随着人类社会的变化和发展，胸腔积液的疾病谱较之以前也将出现不同的特点。尤其是各类新病种（如SARS）的出现更是与我们提出了新的挑战。我们必须拓展思路，全面而系统地收集和分析病人的临床资料，仔细而全面地寻找胸腔内和胸腔外的原发疾病证据，准确的收集各项胸液实验室检查数据，积极运用各种鉴别诊断新技术，多数胸腔积液还是可以明确病因诊断的。
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楼主: dearhang
