呼吸机相关肺炎（VAP）预防与控制规范（征求意见稿）（35楼有最新版本）

小点点

xxxxxx666666 发表于 2012-4-26 15:14
                               
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还是糊涂啊！
1、建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气时发生的肺炎，包括发生肺炎48h内曾 ...

也是疑惑：本来就是肺炎而上了呼吸机------肺炎加重，属呼吸及肺炎？

小点点

A.2 吸引气道分泌物时，先吸引下呼吸道分泌物，再吸引鼻-喉腔和口腔分泌物，一次操作可仅使用一根吸痰管。

这一条的操作顺序是否应是这样的：“先吸引下呼吸道分泌物，再吸引（咽喉--鼻、口腔分泌物）鼻-喉腔和口腔分泌物，”这是临床操作顺序，指南的顺序中间跳跃无法执行，如需执行就必须更换吸痰管后再次进行。

依依

呼吸机相关肺炎，单纯从诊断来说，与普通肺炎诊断标准一样，但如何区别呼吸机肺炎与普通肺炎，时间界定上是否明确一下？

楚楚

小点点 发表于 2012-4-30 19:22
                               
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A.2 吸引气道分泌物时，先吸引下呼吸道分泌物，再吸引鼻-喉腔和口腔分泌物，一次操作可仅使用一根吸痰管。
...

谢谢提供意见和建议。看看《临床护理实践指南（2011年版）》中怎么措辞：

八、气道内吸引
（一）评估和观察要点。
1.评估患者病情、意识、生命体征、合作程度、双肺呼吸音、口腔及鼻腔有无损伤。
2.评估痰液的性质、量及颜色。
3.评估呼吸机参数设置、负压吸引装置、操作环境及用物准备情况。
（二）操作要点。
1.吸痰前后，听患者双肺呼吸音，给予纯氧吸入，观察血氧饱和度变化。
2.调节负压吸引压力0.02～0.04MPa。
3.经口鼻腔吸痰：吸痰管经口或鼻进入气道，边旋转边向上提拉。
4.人工气道内吸痰：正确开放气道，迅速将吸痰管插入至适宜深度，边旋转边向上提拉，每次吸痰时间不超过15s。
5.吸痰管到达适宜深度前避免负压，逐渐退出的过程中提供负压。
6.观察患者生命体征和血氧饱和度变化，听诊呼吸音，记录痰液的性状、量及颜色。
（三）指导要点。
1.告知患者气道内吸引的目的，取得配合。
2.吸痰过程中，鼓励并指导患者深呼吸，进行有效咳嗽和咳痰。
（四）注意事项。
1.观察患者生命体征及呼吸机参数变化。
2.遵循无菌原则，每次吸痰时均须更换吸痰管，应先吸气管内，再吸口鼻处。
3.吸痰前整理呼吸机管路，倾倒冷凝水。
4.掌握适宜的吸痰时间。
5.注意吸痰管插入是否顺利，遇有阻力时，应分析原因，不得粗暴操作。
6.选择型号适宜的吸痰管，吸痰管外径应≤气管插管内径的1/2。
九、气管导管气囊上滞留物清除
（一）评估和观察要点。
1.评估患者的病情、生命体征、意识及合作程度。
2.评估呼吸机参数设置、负压吸引装置、操作环境、用物准备情况;了解患者所用气管导管的型号、插管深度及气囊充盈情况。
3.评估患者痰液的性状、量及颜色。
（二）操作要点。
1.协助患者取合适体位。
2.吸尽口、鼻腔及气管内分泌物。
3.在患者呼气初挤压简易呼吸器的同时将气囊放气。
4.使用较大的潮气量，在塌陷的气囊周围形成正压，将滞留的分泌物“冲”到口咽部，于呼气末将气囊充气。
5.立即清除口鼻腔内分泌物。
6.连接呼吸机，吸纯氧2min。
7.使用有气囊上分泌物引流功能气管导管时，应用适宜负压持续或间断进行分泌物清除，或使用Evac泵。
（三）指导要点。
1.告知患者操作的目的、步骤和配合方法。
2.操作过程中，鼓励并指导患者深呼吸。
（四）注意事项。
1.挤压简易呼吸器及气囊充气、放气的时机正确。
2.反复操作时，可让患者休息2～5min，酌情予以吸氧。

楚楚

蓝鱼o_0 发表于 2012-4-29 01:25
                               
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楚楚老师尊鉴：
回复已经看到，谢谢您的鼓励。
尝试回答一下您的问题并再提出几点建议。

我知道蓝鱼超版参加了标准的制定，谢谢您提供的很多很好的建议。现重新修订以后，将比较完整的版本上传，供大家继续提供意见和建议，非常感谢！字体的问题最后进行调整。
ICS（XXXX）C（中国标准文献分类号）备案号：                                         WS中华人民共和国卫生行业标准                                  WS/TXXX--XXXX
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呼吸机相关肺炎（VAP）预防与控制规范

呼吸机相关肺炎（VAP）预防与控制规范
1 范围本规范规定了呼吸机相关肺炎预防与控制的基本要求、医务人员管理、患者管理、气道管理、器械的消毒或灭菌管理、环境管理以及监测管理等。本规范适用于中华人民共和国境内开展呼吸机相关诊疗工作的医院，其他开展此项工作的医疗机构参照本规范。
2 规范性引用文件下列文件中的条款通过本规范的引用而成为本规范的条款。凡是标注日期的引用文件，其随后所有的修改单（不包括勘误的内容）或修订版均不适用于本规范。鼓励根据本规范达成协议的各方研究使用这些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本规范。医院感染诊断标准：卫生部医院感染管理办法：卫生部，2006年医疗机构消毒技术规范：卫生部WS 310.1医院消毒供应中心第1部分：管理规范：卫生部WS 310.2医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范：卫生部WS 310.3医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准：卫生部WS/T 311医院隔离技术规范：卫生部WS/T 312 医院感染监测规范：卫生部WS/T 313 医务人员手卫生规范：卫生部
3 术语和定义下列术语和定义适用于本标准。3.1 呼吸机相关肺炎ventilator-associatedpneumonia, VAP建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气时发生的肺炎，包括发生肺炎48h内曾经使用人工气道进行机械通气者。3.2 人工气道artificial airway, AA为保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道。上人工气道包括口咽气道和鼻咽气道，下人工气道包括气管插管和气管切开等。3.3 机械通气mechanical ventilation, MV借助呼吸机建立气道口与肺泡间的压力差，给呼吸功能不全的患者以呼吸支持，即利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式。根据机械通气是否建立人工气道分为无创正压通气和有创正压通气。3.4 无创正压通气non-invasivepositive pressure ventilation, NIPV    无需建立人工气道，通过鼻罩、口鼻面罩或全面罩(full face mask)等无创性方式将患者与呼吸机相连进行正压辅助通气的方式。3.5 有创正压通气invasive mechanicalventilation, IMV    需建立人工气道，经鼻或经口气管插管、气管切开等有创方式将患者与呼吸机相连进行正压辅助通气的方式。3.6声门下分泌物吸引气管导管Endotracheal tube withsubglottic secretion drainage一种在气囊上方带侧腔的气管导管，可用于气管插管患者定时或持续吸引积存于声门下气囊上方分泌物。3.7选择性消化道脱污染 selective decontaminationof the digestive tract, SDD局部使用抗菌药物以杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧微生物。3.8 加热湿化器heated humidifier, HH将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体混合，使吸入气体加温、加湿的装置。3.9 热湿交换器heat-moisture exchanger,HME将呼出气中的水分和热量吸收，使吸入气体加热、加湿的装置。又称人工鼻，是仿生骆驼鼻子制做而成的，由数层吸水和亲水材料制成的细孔网纱结构，使用时一端与人工气道连接，另一端与呼吸机管路连接。
4 一般要求4.1医院应将呼吸机相关肺炎的预防与控制工作纳入医疗质量和医疗安全管理。4.2呼吸机使用部门应明确各级各类医务人员在呼吸机相关肺炎预防与控制工作中的责任，制定并落实呼吸机相关肺炎预防与控制工作的各项规章制度和标准操作规程。 4.3医院感染管理部门、医务部门、护理部门及其它有关部门应负责呼吸机相关肺炎预防与控制工作的监督管理工作。应制定呼吸机相关肺炎预防与控制知识和技能岗位培训计划，培训内容应定期根据最新循证医学证据和当地流行病学进行更新，并对计划的实施进行考核和评价。应制定呼吸机相关肺炎循证措施依从性核查表，并督促落实。4.4开展呼吸机相关诊疗工作的有关部门，应配备足够数量、受过专门训练，具备独立工作能力的医护人员。4.5医务人员应严格遵守手卫生规范。4.6医务人员应在实施标准预防的基础上，根据不同病原体的主要传播途径，采取相应隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。4.7医务人员出现呼吸道感染综合征，应避免直接接触患者。4.8从事呼吸机相关诊疗工作的医务人员，每年宜接种流感疫苗。
5患者管理5.1若无禁忌症，患者床头应抬高，以30-45°为宜。5.2应定时进行口腔卫生护理，至少每6-8h一次，尤其对经口气管插管的患者。宜使用含有0.12%-2%
氯己定的消毒剂漱口、口腔粘膜、牙齿擦拭或冲洗。5.3实施肠内营养时，应避免胃过度膨胀，宜采用远端超过幽门的鼻饲管，注意控制容量和输注速度，条件许可时应尽早拔除鼻饲管。5.4应积极预防深静脉血栓形成。5.5对多重耐药菌如甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）、多重耐药或泛耐药鲍曼不动杆菌（MDR/PDR-AB）、耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE）等感染或定植患者，应采取接触隔离措施。5.6应规范人工气道患者抗菌药物的预防性使用。不宜常规使用口服抗菌药物进行选择性消化道脱污染。避免为预防呼吸机相关肺炎而常规给予全身静脉使用或呼吸道局部使用抗菌药物。
6气道管理6.1严格掌握气管插管指征。对于需要辅助通气患者，应尽量采用无创正压机械通气（NIPV）。6.2宜选择经口气管插管，经鼻气管插管可增加肺炎的风险。短期内（2周）不能撤除人工气道的患者，宜尽早选择气管切开。6.3 应选择型号合适的气管插管，并常规进行气囊压力监测，气囊压力应保持在25-30cmH2O。6.4插管时间可能超过72h的患者，宜选用带声门下分泌物吸引的气管导管。6.5尽早拔除气管插管。每日停用或减量镇静剂一次，评估是否可以撤机或拔管。但应避免无计划地拔管和重插管。6.6应定时抽吸气道分泌物。当转运患者、改变患者体位或插管位置、气道有分泌物积聚时，应及时吸引气道分泌物。吸引气道分泌物时，应遵循无菌原则，每次吸痰应更换吸痰管，先吸气管内，再吸口鼻处，每次吸引应充分。气管导管气囊上滞留物的清除方法见附录A。6.7可采用开放式吸痰管。对于部分多重耐药菌或泛耐药菌如MRSA、MDR/PDR－AB、CRE的感染或定植，以及疑似有传染性的呼吸道感染患者，宜采用密闭式吸痰管。6.8连续使用呼吸机机械通气的患者，不要常规更换呼吸机管路，除非有明显污染或功能出现障碍。6.9患者翻身或改变体位前，应先清除呼吸机管路集水杯中的冷凝水，避免冷凝水流入气管插管和呼吸机管路上的湿化器或雾化器内。清除冷凝水时呼吸机管路应保持密闭。冷凝水应倾倒进入下水道，避免污染室内环境和物品。6.10应在呼吸机管路中常规应用气道湿化装置，可选用加热湿化器或热湿交换器，不应常规使用微量泵持续泵入湿化液进行湿化。加热湿化器的湿化用水应为无菌水。使用热湿交换器可减少或避免冷凝水形成。热湿交换器的更换频率不宜短于48h，除非有明显污染或功能出现障碍。6.11雾化器应一人一用一消毒。雾化器内不宜添加抗菌药物。6.12不应常规使用细菌过滤器预防呼吸机相关肺炎。呼吸道传染性疾病患者或疑似呼吸道传染性疾病患者，可使用细菌过滤器防止病原体污染呼吸机内部。
7清洁、消毒管理7.1 应遵循医疗卫生机构消毒、灭菌基本要求。7.2使用中的呼吸机外壳、按钮、面板应保持清洁。有明显污染、遇感染暴发或耐药菌流行时应消毒。7.3 无菌物品应一人一用一灭菌。接触患者粘膜的物品应一人一用一消毒。中度和高度危险性医用物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，宜由消毒供应中心（CSSD）集中处理。耐热耐湿物品应首选压力蒸汽灭菌或高水平湿热消毒方法，不耐热耐湿物品应选择低温灭菌方法。物品消毒后清洗、干燥和包装过程应避免污染。物品应贮存在清洁区域内，避免灰尘、高温和受潮。7.4 呼吸机内部不必进行常规消毒，除非有明显污染。7.5 麻醉机应使用细菌过滤器防止病原体污染麻醉机内部，按照生产厂家的产品说明进行适当的卫生处理。加热湿化器、活瓣和管道应一人一用一更换，明显污染或功能出现障碍时应随时更换。感染性疾病患者使用后应更换细菌过滤器。7.6患者周围环境中频繁接触的物体表面，如床头桌、床栏杆、呼叫按钮等，应常规清洁消毒。
8监测管理8.1应开展呼吸机相关肺炎的目标性监测，包括发病率、危险因素和常见病原体等，定期对监测资料进行分析、总结和反馈。8.2 应定期开展呼吸机相关肺炎预防与控制措施的依从性监测、分析和反馈，并有对干预效果的评价和持续质量改进措施。8.3 不宜常规进行空气、物体表面等环境微生物监测，但洁净病房应按照国家相关规定进行相应指标的监测。8.4出现疑似医院感染暴发时，特别是多重耐药菌或不容易清除的耐药菌、真菌感染暴发以及发生军团菌医院感染时，应进行目标性微生物监测，追踪确定传染源，并评价预防控制措施效果。

蓝鱼o_0

本帖最后由 蓝鱼o_0 于 2012-5-1 20:11 编辑

Suggestions:
1.题目：
可以将regulation改成standard.理由参照已经发表的医务手卫生规范，

2.规范性引用文件：
如果引用了国外的标准，指南，可以放到规范性引用文件部分。并注意标准，规范的排列顺序。

3.5.2应定时进行口腔卫生护理，至少每6-8h一次，尤其对经口气管插管的患者。宜使用含有0.1%-0.2%氯己定的消毒剂漱口、口腔粘膜、牙齿擦拭或冲洗。
柳叶刀在2011发表了这个META分析。
在SUBGROUP研究中提出，0.12-0.2这个范围，并不能显著降低VAP的发病率。所以这个推荐浓度是否能够找到合理的出处？

我已经将这篇文章提出：http://oc.gkteach.cn/thread-65612-1-4.html[资料] 【推荐】柳叶刀，BMJ发表综述：口腔清洁预防呼吸机肺炎的系统评价
文献摘要：
Prevention of ventilator-associated pneumonia with oral antiseptics: a systematic review and meta-analysis.Labeau SO, Van de Vyver K, Brusselaers N, Vogelaers D, Blot SI.
SourceFaculty of Healthcare Vesalius, University College Ghent, Ghent, Belgium; Faculty of Medicine and Health Sciences, Ghent University, Ghent, Belgium.

Lancet Infect Dis. 2011 Nov;11(11):845-54. Epub 2011 Jul 26.

AbstractBACKGROUND: We did a systematic review and random effects meta-analysis of randomised trials to assess the effect of oral care with chlorhexidine or povidone-iodine on the prevalence of ventilator-associated pneumonia versus oral care without these antiseptics in adults.

我们开张了一项随机对照实验的META分析，以估计成年人口腔洗必泰或者碘伏处理预防呼吸机肺炎的效果。
METHODS: Studies were identified through PubMed, CINAHL, Web of Science, CENTRAL, and complementary manual searches. Eligible studies were randomised trials of mechanically ventilated adult patients receiving oral care with chlorhexidine or povidone-iodine. Relative risks (RR) and 95% CIs were calculated with the Mantel-Haenszel model and heterogeneity was assessed with the I(2) test.
通过PUBMED，CINAHL，科学网，CENTRAL和手工检索所需文献。用RR和95%CI表示危险度，并通过MH分层和异质性检验来估计。
FINDINGS: 14 studies were included (2481 patients), 12 investigating the effect of chlorhexidine (2341 patients) and two of povidone-iodine (140 patients). Overall, antiseptic use resulted in a significant risk reduction of ventilator-associated pneumonia (RR 0.67; 95% CI 0.50-0.88; p=0.004). Chlorhexidine application was shown to be effective (RR 0.72; 95% CI 0.55-0.94; p=0.02), whereas the effect resulting from povidone-iodine remains unclear (RR 0.39; 95% CI 0.11-1.36; p=0.14). Heterogeneity was moderate (I(2)=29%; p=0.16) for the trials using chlorhexidine and high (I(2)=67%; p=0.08) for those assessing povidone-iodine use. Favourable effects were more pronounced in subgroup analyses for 2% chlorhexidine (RR 0.53, 95% CI 0.31-0.91), and in cardiosurgical studies (RR 0.41, 95% CI 0.17-0.98).

所以这个浓度是不是值得考虑？
如果是在指南中有所引用，指南的发布日期是不是足够新，引用证据的强度是不是足够。

当然从流行病学的表述上一般比较保守些，0.1~2%可以降低VAP的发生率，但是这种检验并没有达到统计学效率（说明效应方向，也为以后的研究提供线索）


6.9患者翻身或改变体位前，应先清除呼吸机管路集水杯中的冷凝水，避免冷凝水流入气管插管和呼吸机管路上的湿化器或雾化器内。清除冷凝水时呼吸机管路应保持密闭。冷凝水应倾倒进入下水道，避免污染室内环境和物品。
冷凝水的倾倒是否要注意避免产生气溶胶？要求缓慢倾倒，避免溅出。医务人员应做好个人防护。
7.3 无菌物品应一人一用一灭菌。接触患者粘膜的物品应一人一用一消毒。中度和高度危险性医用物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，宜由消毒供应中心（CSSD）集中处理。耐热耐湿物品应首选压力蒸汽灭菌或高水平湿热消毒方法，不耐热耐湿物品应选择低温灭菌方法。物品消毒后清洗、干燥和包装过程应避免污染。物品应贮存在清洁区域内，避免灰尘、高温和受潮。消毒后清洗肯定是一个潜在污染环节。建议修改，物品灭菌后，包装和转运过程应避免污染。

细节问题：

1.单位问题：
比如宜使用含有0.1%-0.2%氯己定的消毒剂漱口、口腔粘膜、牙齿擦拭或冲洗。
若无禁忌症，患者床头应抬高，以30-45°为宜。
应定时进行口腔卫生护理，至少每6-8h一次
应该统一，比如，6h~8h, 30°~45°。

2.参考文献引用问题
参考文献出现错误，表现在3，4,5,7,8,9,10,12,13。原因，单词的粘连，拼写错误。

3术语和定义大小写不统一，有的英文首字母大写，有的小写。
无需建立人工气道，通过鼻罩、口鼻面罩或全面罩(full face mask)等无创性方式将患者与呼吸机相连进行正压辅助通气的方式。个人认为这个英文可以拿掉。

















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楚楚

蓝鱼o_0 发表于 2012-5-1 19:06
                               
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Suggestions:
1.题目：
可以将regulation改成standard.理由参照已经发表的医务手卫生规范，

非常感谢你提供的宝贵意见。
一、采纳了。
二、等标委会提出修订意见吧。
三、浓度来源于爱尔兰VAP预防指南，不过老眼昏花，把浓度写错了，应该是0.12%-2%。
四、对于“冷凝水”缓慢倾倒的建议，考虑到此处主要关注的是冷凝水是细菌浓集物，不得随意泼洒在地面或其它不当之处，从而造成对环境和物品的污染。如果添加“缓慢”二字，恐读者误解为不缓慢倾倒是导致污染的原因。不知你意下如何？
五、“物品消毒后。。。”建议改为“物品灭菌后。。。”，不宜修改，因为灭菌物品都是提前包装好的，此处是指消毒后再包装的物品。
六、关于单位问题，不像“0.1-0.2%“会被误解为”10%-0.2“，所以你指出的几个单位是允许如此书写的。
七、参考文献确定发现一个盲打导致的错字，非常感谢帮忙发现了这个错误；另外复制到论坛确实出现了单词连接的情况；
八、术语和去掉英文的建议，也全盘采纳了。
再次表示由衷地感谢，欢迎你及其他会员继续提供宝贵意见！谢了！

紫色风絮

可以先下载学习一下，为以后学习作准备。

四季如春

谢谢老师，下载先学习，充实自己，提高专业知识

桂花酿

本帖最后由 zhaodxbj 于 2012-5-7 15:25 编辑

学习了。
3.1 呼吸机相关肺炎ventilator-associatedpneumonia, VAP
建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气时发生的肺炎，包括发生肺炎48h内曾经使用人工气道进行机械通气者。
还是很迷惑，这个定义规定了只要建立人工气道并接受机械通气时发生的肺炎，都属VAP，就是说都属医院感染了？如果使用呼吸机不超过24小时，病人有肺部感染体征、吸取的痰标本培养出病原菌也属VAP，属医院感染？或是病人之前就有肺部感染存在，只是还未做痰培养，如果使用了呼吸机也算VAP？？
请老师指教！！！