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发表于 2013-11-17 19:42:30
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二甲晋级院感科资料明细
一、医院感染管理三级组织健全并履行职责
1．医院成立医院感染管理委员会，委员会主任委员由院长（主管院长）担任，委员会成员组成合理（包括医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人），委员会有会议制度，职责明确，协调和解决有关医院感染管理方面的问题。
2.实际床位>100张的医院设立独立的医院感染管理科，直属院长或主要分管院长领导。各科室成立监控小组。
3.现场查看文件资料及各委员的职责、会议记录。资料不符合要求扣2分，委员会不定期召开会议扣1分。不符合要求扣2分。
4.根据国家有关的法律、规章和规范、常规制定并落实医院感染管理的各项规章制度。根据《传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理条例》等，制定医院感染管理各项制度，制定医院感染管理工作计划等。2分看资料。无管理制度或无计划各扣1分，制度不结合本院实际扣1分。
二、医院感染相关知识的继续教育与培训。
1．制定年度培训计划。
2.专职人员有省级以上级别医院感染相关培训证书（工作满一年）保证专职人员每2年至少有一次省级以上的培训或学术交流活动。
3．无培训计划，扣1分；
4．无培训证书，扣0.5分；每2年未参加培训或学术交流，扣0.5分。
5．新职工（含进修实习生）上岗培训不少于3学时，开展各种形式医院感染相关知识的全员培训每年不少于2次。对培训工作进行评价，持续改进。
6．培训时间不够，扣0.5分；
三、每季度院内出一期《院感简讯》，未按规定出《院感通讯》，扣1分。
四、医院布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。
1．医院的布局、设施和工作流程合理，有洁污通道、医疗、办公分区明确合理；
2．医院感染管理专职人员应参与医院建筑的改、扩建和新建相关卫生学评价工作。
3.查看现场。
4．布局流程不合理，扣1分；
5．感控人员未参加卫生学评价，扣1分。
五、落实医院感染的监测报告与反馈。
1.有医院感染监测计划，并按照计划进行监测。监测资料全，感染病例上报及时、准确。
2．进行全院性医院感染监测。
3．监测资料定期（3—6个月）汇总分析向临床及有关部门反馈。
六、开展消毒灭菌效果监测。
1、医院必须进行灭菌效果监测，如压力蒸气灭菌监测包括物理监测、化学监测、生物监测。
2. 查院感科资料
3．无监测扣1分。
4．无汇总分析扣1分。
5．无监测扣1分，监测不全每项扣0.2分
6 .落实医院感染的监测报告与反馈。
7.医院必须定期对使用中消毒剂和灭菌剂进行有效浓度及消毒、灭菌效果监测；
8.怀疑流行或暴发与消毒剂或灭菌剂有关时增加生物检测频率；
七、根据医院感染流行和暴发情况开展环境卫生学监测。
1.定期开展环境卫生学监测，当怀疑医院感染的流行或暴发与环境卫生相关应增加采样点；
2.病例监测发现医院感染流行或暴发与医疗用品的消毒、灭菌有关或消毒灭菌方法相关时、应当增加医疗器械消毒、灭菌和效果的监测频率与内容。
3．开展病原体耐药性监测，每3-6个月总结细菌敏感类型，信息发布并指导临床抗菌药物的合理使用。
4．未按计划监测扣1分，监测不规范扣0.5分。
5．无监测扣1分，监测不规范扣0.5分。
八、院内感染流行和暴发的报告与控制。
1．实施医院发病率监测的评估，异常增加的科室和感染部位进行分析，及时识别真实的流行暴发；
2．制定流行暴发处理预案、明确流行暴发调查处理主管（领导）部门、参与调查处理人员，职责分工明确。
3．未实施监测评估，扣1分；
4．查阅资料，无控制预案，扣1分；未明确人员及分工，扣1分。
九、手卫生
1．制定医院的手卫生制度，制度切实可行，便于操作。
2．对医务人员进行手卫生的宣传与培训。
3．手卫生设施齐全，采用流动水洗手，重点部门采用非手触式水龙头开关。
4．医务人员洗手与手消毒达到《手卫生规范》要求，掌握洗手指征，正确的洗手方法。
5．感染管理部门对各科执行手卫生规范依从性应有督查和改进记录。
十、开展手卫生监测并向临床反馈。
1．未制定手卫生制度，扣1分；
2．未进行宣教与培训，扣1分；
3．设施不齐全，扣0.5分；
4．抽查内、外各一个科室各1名医务人员，洗手方法不达标，扣0.5分；
5．督查和改进落实不好，扣0.5分；
6．开展监测及反馈不好，扣0.5分。
十一、一次性使用无菌医疗用品的管理
1．制定有一次性使用无菌医疗用品的管理制度及流程，内容包括：采购、验收、存放、使用及用后处理等。
2．医院感染管理科参与对一次性无菌医疗用品和消毒药械采购、
相关证件的验证和产量质量评价工作。
3．查购置部门统一采购、索证、质量验收及保管制度的落实情况。
十二、抗菌药物合理应用的管理
1．建立健全有抗菌药物合理应用管理制度。
2．每年开展合理用药教育培训。
十三、定期对抗菌药物应用情况进行督查和分析反馈。对违反合理用药管理制度情况提出整改意见和效果评价
1．未制定管理制度扣1分；
2．未开展合理用药教育培训，扣1分；
3．督查和反馈开展不好，扣1分；未提出整改意见和效果评价扣1分。
十四、加强对医院感染管理重点部门的管理
1．各重点部门的管理符合《医院感染管理办法》要求，有管理制度并落实。（如感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应）；
2．消毒供应室有验收合格证书。
3．抽查3个科室检查落实情况，落实不到位酌情扣分，每科室扣分最多不超过3分。
4．消毒供应室无验收合格证不参与评审。
十五、医务人员职业暴露防护
1．制定医务人员利器伤报告及处理制度，医务人员HIV、HBV/HCV职业暴露报告及处理制度等，定期进行培训。
2．制定相应的标准预防措施。
十六、有针对医务人员医院感染职业暴露防护的总结分析与反馈记录。
1．无制度扣1分，未培训，扣0.5分；
2．未制定标准预防措施，扣1分；
3．抽查医师、护士各2名，不了解报告及处理制度、标准预防措施，每人各扣0.5分。
十七、医疗废物的管理
1．按《医疗废物管理条例》和卫生行政部门的规定，制订相应的医疗废物管理制度，有针对医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急处理方案，有医疗废物管理领导小组，并明确分工职责。
2．开展针对性的法规，安全防护，医疗废物分类，应急事件处理等知识的岗位培训。
3．医疗废物分类正确，院内运送的时间和路径合理。
十八、医疗废物暂存点管理合理
1．无工作制度、处理方案，各扣1分；
无领导小组，分工不明确各扣0.5分
2．未开展培训，扣1分；
3．医疗废物分类、运送不符合规定，各扣0.5分；
4．医疗废物暂存点不合理，扣0.5分。
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楼主: dearhang
