优化医院感染诊断之五:脓毒症的抗感染治疗

星火

[h1]优化医院感染诊断之七：免疫缺陷者感染[/h1]


　　正常人具有物理的和化学的屏障、非特异性免疫和特异性免疫功能以防御各种病原体的入侵。任何影响和损伤这些免疫防御功能的因素，皆可使人易于发生感染，称免疫缺陷者感染。免疫缺陷有原发性（先天性）和继发性（获得性）之分，前者发病率甚低，其发病机制尚不完全了解；本文内容重点为获得性免疫缺陷者感染，即由药物、肿瘤、感染、创伤等所致的免疫缺陷而发生的感染。

　　【正常人体的免疫防御系统】

　　（一）非特异性免疫防御系统 包括机械的屏障结构、细胞因素和体液因素三类。

　　1.机械的屏障结构 如完整的皮肤和粘膜屏障、血脑屏障、血胎盘屏障等，包括皮肤分泌的脂肪酸，以及粘膜所具有来自唾液、眼泪、前列腺液中对细菌有杀灭能力的溶菌酶等。

　　2.细胞吞噬作用 血液中性粒细胞、单核细胞、许多组织中的吞噬细胞均有吞噬病原体的作用。

　　3.体液因素 血清中的补体系统、体液中的溶菌酶、干扰素等。

　　（三） 特异性免疫防御系统

　　1.免疫球蛋白 血清中的免疫球蛋白，具有抑制细菌对宿主的粘附、促进吞噬作用、激活补体系统产生溶菌、中和毒素等作用。［医学 教育网 搜集 整理］

　　2.细胞免疫 致敏T淋巴细胞释放多种淋巴因子，杀灭或清除异物。主要作用于细胞内的病原微生物。

　　【分型说明】

　　（一）皮肤粘膜的完整性受损 创伤、烧伤、各种导管的放置、人工心脏瓣膜的置换等皆可损伤皮肤、粘膜的完整性，而有利于病原体的入侵。如放置静脉导管48～72小时后，导管插入处可有大量葡萄球菌生长，留置时间愈长，感染愈易发生，可致菌血症或败血症。心瓣膜置换术后发生感染性心内膜炎者约1％～3％。脑室内导管留置、保留导尿管、气管插管、气管切开等皆可引起局部防御屏障损害，加上严重的原发疾病，就可导致管道邻近部位的寄殖菌（如寄殖于皮肤的葡萄球菌）或医院内耐药菌（如绿脓杆菌、大肠杆菌、肠杆菌等）入侵引起感染。

　　各种实体瘤所致的空腔器官阻塞也可损伤局部防御功能，使感染易于发生。如支气管肺癌患者易于发生肺部感染，前列腺癌易致尿路感染，淋巴瘤患者的肿大淋巴结压迫胆道时易致胆道感染。

　　（二）吞噬作用受损 由中性粒细胞减少或缺乏及吞噬细胞功能障碍（包括趋化性障碍、吞噬作用减弱和杀菌活性降低）所致。中性粒细胞减少症见于再生障碍性贫血、肿瘤化疗后、血液系统恶性疾病等；中性粒细胞功能不良见于蛋白缺乏所致的营养不良、系统性红斑狼疮、糖尿病、肝硬化、皮质激素治疗患者。吞噬作用受损患者易发生条件致病菌感染，常见的细菌有革兰氏阴性杆菌如绿脓杆菌、大肠杆菌、克雷伯氏菌、金葡菌、表葡菌，以及有荚膜的细菌、念珠菌、曲霉等。由于粒细胞的吞噬功能受损，使感染局限化的炎症反应差。感染的发生率和严重程度与中性粒细胞减少的程度和速度有关，粒细胞计数愈低，下降速度愈快，感染的发生率愈高，病情亦愈严重。

　　（三）细胞免疫缺陷 原发性细胞免疫缺陷多发生在儿童时代，常在成年之前死于条件致病菌感染。临床所见者多为继发性者。器官移植者、淋巴瘤患者、肿瘤病人接受放射治疗或化疗者以及应用免疫抑制剂者均可导致细胞免疫缺陷的发生。获得性免疫缺陷综合征（AIDS）患者亦属此类。细胞免疫缺陷者易于发生细胞内细菌感染、病毒、真菌、原虫等感染。

　　寄居于细胞内的细菌如：李斯特菌、布鲁氏菌、军团菌、结核杆菌、鸟分支杆菌等。病毒常见者有水痘疱疹病毒，巨细胞病毒和肝炎病毒等。疱疹病毒有单纯疱疹病毒和带状疱疹病毒，尤以前者为常见，但多为局限性，在严重免疫缺陷的患者则亦可呈播散性，引起的真菌感染主要为念珠菌、新形隐球菌和曲霉等条件致病性真菌感染。接受器官移植患者、血液病患者接受大剂量激素治疗或AIDS病人均易发生卡氏肺孢子虫病；接受器官移植术后尚可发生弓形体感染。

　　（四）体液免疫缺陷 主要为免疫球蛋白和补体缺乏，后者多为先天性者。体液免疫缺陷见于多发性骨髓瘤患者、脾切除术后、丙球蛋白缺乏症、低丙球蛋白血症、各种补体缺乏症。体液免疫缺陷者对有荚膜的细菌抵抗力减弱，缺乏产生炎症的调理作用，因而易发生肺炎球菌、流感杆菌、脑膜炎球菌等所致的肺炎、脑膜炎等。

　　据国内、外报道，近年来引起免疫缺陷者感染的微生物病原不断发生改变，主要为：①革兰阳性球菌感染增多，病原菌以凝固酶阴性葡萄球菌、链球菌、金葡菌和肠球菌为多见。增多的原因有：采用强化抗癌治疗、留置静脉导管的广泛应用、粒细胞减低常伴有消化道粘膜破损以及广泛采用抗生素预防等。②革兰阴性杆菌感染中大肠杆菌、绿脓杆菌引起者有所减少，克雷伯菌属、沙雷菌属和绿脓杆菌以外的假单胞菌属增加。③分支杆菌属感染增多，除结核杆菌外尚有鸟分支杆菌、龟分支杆菌、溶血分支杆菌等。④真菌感染增多，除念珠菌属、隐球菌外，如球拟酵母菌、镰刀菌属、毛孢子菌属等。⑤病毒感染有所增多，尤其水痘疱疹病毒、巨细胞病毒、逆转录病毒等。⑥原虫如卡氏肺孢子虫、弓形体，粪类园线虫等感染增多。⑦耐药菌和耐药性病原微生虫增加，如甲氧西林耐药葡萄球菌、多重耐药性肠球菌属以及肠杆菌属、假单胞菌属、克雷伯菌属中的耐药株等。耐药性结核杆菌、耐阿昔洛韦的疱疹病毒等。

　　【临床表现】

　　免疫缺陷者合并感染的特点为：①病情凶险，病死率高；②感染易扩散，严重感染如肺炎、败血症、脑膜炎等的发生率高；③感染的临床表现常不典型；④发生复数菌感染的机会较多；⑤抗菌药物的疗效较差。

　　免疫缺陷者合并感染的临床表现多种多样，与原发疾病、病原菌种类和诱发因素等有一定关系（表1）。

表1　免疫缺陷者感染的原发疾病、诱发因素和临床表现

病原微生物 诱 发 因 素 临 床 表 现

• 金葡菌 静脉导管 局部皮肤感染 [/*]
• 链球菌、表葡菌 心瓣修补术，脑室内导管 全身感染 [/*]
• 肺炎球菌 脾切除、脾功能异常 肺炎、脑膜炎、败血症 [/*]
• 绿脓杆菌 急性白血病，深度烧伤、肾移植、肺囊性纤维化，尿路梗阻 创面感染、尿路感染、肺部感染、败血症 [/*]
• 沙雷菌属 留置导尿管、输液、喷雾器 创面感染、尿路感染、骨关节炎、心内膜炎、败血症 [/*]
• 李斯特菌 白血病、老年、新生儿 脑膜脑炎、败血症 [/*]
• 星形奴卡菌 器官移植、恶性肿瘤 肺炎、皮下脓肿、全身化脓病变 [/*]
• 丙酸杆菌 人工心瓣移植 心内膜炎、败血症、脑膜炎、全身化脓病变 [/*]
• 真菌 激素广谱抗生素、白血病、肿瘤、器官移植 肺炎、脑膜炎、败血症、心内膜炎 [/*]
• 弓形体 孕妇、器官移植 发热、淋巴结肿、脾肿大、皮疹等 [/*]
• 卡氏肺孢子虫 淋巴瘤、实体瘤、细胞免疫缺陷 肺部感染 [/*]
• 病毒 白血病、肿瘤、器官移植 皮肤病变、肺炎、肝炎等
  [/*]

　　【诊断说明】

　　免疫缺陷者感染的诊断时应考虑感染的部位及可能的病原微生物，以及患者的免疫状态两个方面。

　　免疫缺陷者感染，往往不易及时诊断，因为：①免疫缺陷和原发疾病的存在使感染的临床表现不典型；②致病微生物常是对正常人不致病或很少致病者，因此病原学诊断常较困难；③混合感染的机会多，常难以确定何者为病原体；④常有多系统功能紊乱，限制了某些检查的进行。
　　对感染性质的基本诊断措施与免疫功能正常者相仿，包括详细病史询问、全面的体格检查和必要的实验室检查（主要是病原体的确定）。对感染的类型、部位、发作频率、持续时间、相伴症状和炎症反应程度皆需进行了解。

　　在进行病史询问时也可了解病人的一些免疫状况。如有接触性皮炎者则可除外细胞免疫缺陷，有粘膜皮肤念珠菌病者提示T细胞功能异常。口疮可为严重白细胞减少症的早期症状，葡萄球菌皮肤感染和反复发生肺炎者提示白细胞趋化作用不良。

　　血、尿和粪便常规检查有助于对感染的初步诊断，白细胞总数和分类能提示病原体类别，也能确定有无白细胞减少症。血、痰、骨髓以及其它体液的涂片、培养或动物接种皆有发现病原体的机会。可测定白细胞粘附、移动、趋化和吞噬功能。免疫球蛋白测定，必要时包括IgG亚型的测定和B细胞的定量皆有助于对B细胞功能的了解。有低丙球蛋白血症者则应测定病人在免疫前后产生特异性抗体的能力。T细胞功能则可通过淋巴细胞形态和计数、延迟皮肤过敏反应观察、T细胞亚型及其计数、一般抗原（如植物血凝素等）或特异性抗原（如PPD、链激酶-链道酶、白念珠菌等）刺激后的淋巴细胞转化试验等测定。

　　【预防说明】

　　免疫缺陷者感染的预防 免疫缺陷者感染的治疗效果多不满意，因此预防感染的发生更为重要。预防措施有以下几方面：

　　1.所有能损伤防御功能的诊治措施皆应严格掌握，只在有绝对指征时才使用。各种导管（尤其是导尿管）应尽量少用，必须应用者应经常调换。有导致菌血症或促使感染在局部散播的某些操作对免疫缺陷者更具有危险性；因此，各种内镜检查、血管造影、逆行胆管造影、牙科操作等皆应严格掌握，必须进行者应在操作前数小时和操作后1～2天内予以适当抗菌药物。

　　2.患者周围环境的消毒隔离 目前认为对于免疫缺陷者，尤其是中性粒细胞严重减少者（＜1000／mm3）应予隔离措施，所有病人用水、饮食、医疗器械等皆须经过消毒，空气层流也可采用。有关医务人员必须严格执行消毒隔离制度。

　　3.预防性抗菌药物的应用 采用口服抗菌药物以消除患者的自身肠道细菌，采用的药物有新霉素、庆大霉素、多粘菌素类、制霉菌素等。但胃肠道反应多见，患者常难以完成疗程，且费用较大。目前认为不是一种经济有效的措施。

　　近年有报道：针对某种免疫缺陷者在病程的某一阶段发生感染的常见病原微生物选用有效药物，即选择性清除污染方案。据已进行的临床试验有一定效果者有：氟喹诺酮类用于防止革兰阴性杆菌感染；氟康唑预防念珠菌属感染；阿昔洛韦预防单纯疱疹感染；复方SMZ-TMP预防卡氏肺孢子虫肺炎等。但大多尚存在一定缺点，且均不能延长患者的生存期。

　　4.改善机体防御功能 免疫球蛋白、转移因子等的应用、中性粒细胞的输入、菌苗注射等。






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绿谷
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星火

美国哈佛医学院的研究者报告,根据前降钙素水平检查结果可以可靠地发现≤3个月发热婴儿中的严重细菌感染者,特别是可以发现那些最严重的隐性感染者。该研究近期发表在《儿科学》[Pediatrics 2008,122(4): 701]杂志上。

     该研究是一项前瞻性观察研究,纳入234名年龄≤90天(年龄中位数为51天)的发热婴儿。采用高度灵敏的自动化方法测定前降钙素水平,最佳前降钙素阈值定为可使识别严重细菌感染的敏感性和阴性预测值最佳的前降钙素水平。研究者将纳入的婴儿分为肯定有、可能有或无严重细菌感染3组。评估前降钙素检测在无可辨认细菌来源的发热婴儿中发现严重细菌感染的效率,同时确定识别严重细菌感染低危婴儿的前降钙素最佳阈值。

     结果显示,30名(12.8%)婴儿肯定有严重细菌感染(菌血症4例,菌血症加尿路感染2例,尿路感染24例),12名(5.1%)婴儿可能有严重细菌感染(肺炎5例,尿路感染7例)。肯定有严重细菌感染婴儿和肯定有加可能有严重细菌感染婴儿的平均前降钙素水平较无严重细菌感染婴儿显著高[分别为(2.21±3.9) ng/ml、(2.48±4.6) ng/ml与(0.38±1.0) ng/ml]。

     各组婴儿的受试者工作特征曲线下面积分别为:肯定有严重细菌感染婴儿为0.82,肯定有加可能有严重细菌感染婴儿为0.76。前降钙素阈值为0.12 ng/ml识别肯定有和可能有严重细菌感染的敏感性为95.2%,特异性为25.5%,阴性预测值为96.1%,阴性似然比为0.19,此阈值可识别全部菌血症患者。
转自医学论坛报,谢谢作者!






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gjs661
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1995薰衣草

谢谢分享你的学习材料。对于我们很有帮助！

0826009

[h1]请教     先谢谢！[/h1]


皮肤黏膜开放性伤口，无明显红肿痛热，但从分泌物中培养出金黄色葡萄球菌，应列为医院切口感染。对否。谢谢！

txyy_ygk

[h1]回复 #2 zhangfh 的帖子[/h1]


已学习,谢谢!很有帮助!肿瘤科经常有!

星火

[h1]回复 #4 0826009 的帖子[/h1]


如果是医院感染应归为皮肤软组织感染?
在排除金黄色葡萄球菌污染或定植后,结合临床表现,在住院48小时后,是医院感染?

0826009

[h1]谢谢[/h1]


谢谢6楼的同行。非常感谢！

小雨点儿

非常感谢老师提供这样实用的资料，我准备把此资料让肿瘤科的医生集体学习一下。

safihu

原帖由 zhangfh 于 2008-10-27 19:37 发表
                               
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如果是医院感染应归为皮肤软组织感染?
在排除金黄色葡萄球菌污染或定植后,结合临床表现,在住院48小时后,是医院感染?

他不是什么临床症状都没有的。。。。。。

safihu

很新很好的资料哦，谢谢啦。