优化医院感染诊断之五:脓毒症的抗感染治疗

星火

http://www.cmt.com.cn/article/081127/a081127d0101.htm
炎性肠病面面观
北京协和医院消化科     朱峰


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    2008年10月18-22日,第16届欧洲消化疾病周(UEGW)在奥地利首都维也纳召开。来自全世界的万余名消化医师齐聚于此,就各自的研究领域进行了深入交流与讨论。本报特约部分参会专家就这次会议的精彩内容进行详细介绍,与读者一起分享他们参会的收获与感受。本期D1~D3版刊出本次会议报道的第一部分,第二部分将在12月4日的《消化周刊》中刊出,敬请关注。



    IBD基因研究

    炎性肠病(IBD)包括克罗恩病(CD)与溃疡性结肠炎(UC)。CD典型病理特点为上皮样肉芽肿,这与免疫系统对细菌成分的清除有关。既往研究提示,自吞噬基因(ATG)16L1和免疫相关鸟苷三磷酸酶基因(IRGM)的变异与CD有关。但比利时学者布里纳尔(Brinar)研究显示,这2个基因无变异的CD患者对细菌反应更强烈,更易形成肉芽肿。

    　　在应用英夫利西单抗(IFX)治疗的患者中,20%会出现皮肤病变。比利时学者克莱恩(Cleynen)研究提示,这部分患者可能存在基因易感性,防御素β4(DEFβ4)、白介素23受体(IL-23R)基因变异的CD患者经IFX治疗后易出现皮肤病变。

    　　德国赛德尔(Seiderer)对核苷酸结合寡聚蛋白2(NOD2)基因单核苷酸多态性(SNPs)rs2066843和rs2076756进行了研究,并确定它们是CD晚期发病和因严重穿孔而需要手术治疗的独立易感基因。

   

    黏膜愈合与IBD转归

    　IBD患者在初始治疗后如出现黏膜愈合(MH),则提示预后较好。获得MH的患者并发症较少,激素用量相对较小,且患者的生活质量较高。因此,MH是目前IBD临床研究的首要终点,也是主要治疗目标。

    　　挪威学者易普生(Ibsen)研究显示,UC患者经1年初始治疗,如出现MH,其5年内手术率相对较低,在CD患者的研究中也取得类似效果,但不如UC患者显著。10年随访证实,初始治疗后出现MH为IBD长期预后较好的一个预测指标,这对患者的药物选择有重要意义。

   

    IBD治疗药物

    　白细胞介素15(IL-15)是一种促炎细胞因子,可参与天然免疫与获得性免疫。法国学者布绍(Bouchaud)对CD患者研究发现,IFX治疗有效组的IL-15基础水平明显高于对照组和IFX治疗无效组,且经IFX治疗后,其IL-15水平下降。

    　　英国学者内斯比特(Nesbitt)研究显示,肿瘤坏死因子-α(TNF-α)单抗可显著抑制内毒素(LPS)激活单核细胞表面Toll样受体2(TLR-2)、TLR-4和CD14基因的表达,使其不能有效结合LPS,从而影响炎症信号传递到细胞内。

    　　趋化性细胞因子受体9(CCR9)在T细胞移行至肠黏膜表面的过程中发挥重要作用。沃尔特斯(Walters)研究证明,CCR9(+)T细胞存在于结肠黏膜,CCR9拮抗剂对大鼠实验性结肠炎具有保护作用。

    　　英国学者吴(Ng)研究显示,在急性期UC患者治疗过程中,益生菌VSL#3可调节肠道树突状细胞功能,诱导其产生调节性细胞因子,并下调共刺激分子和促炎细胞因子的表达。

    　　罗马尼亚学者马基亚尔(Maghiar)给予7例活动期、难治性中重度UC患者IFX(5 mg/kg)单次静脉输注,并在治疗前后4周均行结肠镜检查,结果显示,IFX治疗后,患者结肠黏膜形态学和细胞器的功能均得到改善,黏液分泌丰富,绒毛结构恢复。

   

    IBD与感染

    　在给予IBD患者TNF-α单抗治疗前须对其潜在的结核(TB)感染进行筛查。但在应用免疫抑制剂治疗和既往注射过卡介苗的人群中,结核菌素试验的敏感性和特异性较低。捷克学者的1项研究对3种结核筛查方法——结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验、胸部X线、TB血液检测试验(QTB-G)进行了比较,结果显示,QTB-G可使80%的PPD弱阳性患者避免应用异烟肼。

    　　IBD患者机会性感染很常见,如巨细胞病毒(CMV)与难辨梭菌感染,且常与疾病急性发作难以区别。德国桑登(Sanden)等研究发现,IBD患者的机会性感染率约为10%,对于结肠炎活动指数(CAI)>10分的UC患者,有必要进行常规的难辨梭菌检测,但在CD患者中,CMV与难辨梭菌感染率分别为1.7%和2.5%,常规检测可能无益。

    　　30%的UC患者须接受手术治疗,应用IFX是否会导致其发生术后囊袋炎以及感染并发症呢?比利时学者霍尔(Hoore)的研究为这一问题提供了线索,其研究显示,术前应用IFX并不会增加上述并发症的危险。

   

    IBD治疗的进一步优化

    在那些对激素无应答的UC患者中,环孢素A或IFX可作为一种补救治疗。瑞士赫特威格(Hertervig)在45例激素抵抗的UC患者中应用IFX 5 mg/kg单次静脉输注,并随访3年。结果显示,IFX组有50%接受结肠切除术,而对照组中这一比例为76%(P

红豆

非常感谢老师的资料，很有帮助，也很实用！

星火

Antibiotics Not Useful for Acute Bronchitis in Immunocompromised Patients
免疫缺陷的急性气管炎患者应用抗生素无益
NEW YORK (Reuters Health) Nov 28 - Even individuals with compromised immunity do not require antibiotics for acute bronchitis, according a paper in the November 8th issue of Thorax.
It is well known that in Western countries, antibiotics are overused in immunocompetent patients with acute bronchitis, but whether recommendations to avoid antibiotics for this condition are also relevant in developing countries and in immunocompromised populations has not been clear.
纽约(Reuters Health)11月28日-根据11月8日版Thorax上发表的一篇论文显示即使是免疫缺陷的急性气管炎患者也不需要抗生素治疗。
众所周知，一直存在对免疫功能正常的急性气管炎患者过度应用抗生素的现状。但是，目前是否任何指南去避免类似情况在发展中国家或是免疫缺陷人群中发生仍未明确。
In Nairobi, Kenya, a multinational team led by Dr. Craig R. Cohen of the University of California, San Francisco conducted a randomized, triple-blind equivalence trial of amoxicillin vs placebo in 660 adults with acute bronchitis and no chronic lung disease.
在肯尼亚，内罗毕，一项由来自旧金山的加里佛利亚大学的Dr. Craig R. Cohen主持的多国研究团队进行了一项随机的，三盲的平衡试验。该项试验对660名患急性气管炎或无慢性肺疾病的成人随即应用阿莫西林或安慰剂。
Clinical cure, the primary endpoint, was defined as a reduction of at least 75% on the Acute Bronchitis Severity Score at 14 days. Equivalence was defined as a difference of 8% or less between the study arms.
研究的基本终止点即临床治愈的评判标准为14天后至少75%的患者的急性气管严重度评分降低。等价的评判标准为两组患者的差异小于等于8%。
In their intent-to-treat analysis, clinical cure rates were 81.7% in the amoxicillin arm and 84.0% in the placebo group.
在他们的意向性治疗分析结果中，应用阿莫西林组患者81.7%患者获得临床治愈，而安慰剂组为84.0%。
In the 131 subjects with HIV infection, clinical cure rates were 77.2% with amoxicillin and 83.8% with placebo. In participants without HIV infection, the difference in cure rates narrowed to 1.6%.
Dr. Cohen pointed out to Reuters Health that this was not only the largest-ever placebo-controlled trial of antibiotic treatment for acute bronchitis but also the first to study patients in the developing world and to include patients with HIV infection.
在131例合并HIV感染的患者中，应用阿莫西林组患者临床治愈率为77.2%，而安慰剂组为83.8%。在没有HIV感染的受试者中，两组的治愈差异小于1.6%。Dr. Cohen向Reuters Health指出这项针对抗生素治疗急性气管炎的研究不仅是最大规模的安慰剂对照实验，而且首次将发展中国家和合并HIV感染的患者纳为研究对象。
It was also the first study of antibiotic treatment for acute bronchitis to be designed as an equivalence trial, which as he and his colleagues explain is "intended and powered to prove equivalent treatment effects as opposed to the lack of a significant difference in effects."
这项试验也是首个设计等量试验来研究抗生素治疗急性气管炎的试验，而这正是Dr. Cohen及其同事所说的“在缺乏显著的有效性差别时，预期的和有力的等价治疗效果的证明”。
"Whether it be in the United States or the rest of the world, antibiotics are frequently being prescribed for acute bronchitis, but there's really no benefit," Dr. Cohen said.
Dr. Cohen 说“无论是美国还是在其他国家，人们通常应用抗生素治疗急性气管炎，但是这没有任何益处”。
He added, "I think clinicians in this country are just bombarded by their patients," who demand antibiotics when they have bronchitis.
"Results from this and other trials need to influence not only treatment guidelines, but also patient awareness, in order to guide more responsible antibiotic use in the treatment of respiratory tract infections," the team concludes.
他同时还说“我认为我们国家的医生经常处于患者的围攻中”当这些患有气管炎的患者要求应用抗生素时。
研究团队认为：“从这项试验以及其他试验所得的结果需要影响的不仅是治疗指南，还有患者的意识，而这将有助于规范合理应用抗生素治疗呼吸道感染”
Thorax 2008;63:999-1005

星火

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诊断症状学.ppt



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桂花香

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复习了发热的几种表现，谢谢分享！

星火

发热一定有感染吗？
缪晓辉 倪 武

只要一提到发热，人们首先想到的就是感染。“有寒热就肯定有炎症（感染）”，这已经成为老百姓的医学“常识”。有些病人因发热来医院看病，如果医生不给他（她）用“消炎药（抗感染药）”还会非常不满，这是没有弄清发热与感染两者关系的一种反应，有必要加以澄清。的确，患了各种感染性疾病之后，最常见的症状就是发热，但发热不一定意味着有感染，感染也并不一定有发热。
  

引起发热的疾病很多。医学上将两周以内的发热称为急性发热，超过两周的称为慢性发热或长期发热，其中有40%左右由感染引起。换句话说，在长期发热的病例中，有超过一半者不是由感染因素造成的。引起非感染性发热最常见的疾病是各种恶性肿瘤和自身免疫性疾病。在恶性肿瘤中，又以血液系统的恶性病变容易表现为发热，而且不少为高热，体温持续在39℃以上，病情比较凶险，比如恶性淋巴瘤；有些恶性肿瘤患者仅表现低到中等发热，耐受力比较好的人可能在相当长的时间内不能察觉自身发热。临床上以发热为第一或唯一表现，最终诊断为恶性肿瘤的病例并不少见。自身免疫性疾病（又称风湿病），如类风湿性关节炎、红斑狼疮、皮肌炎等，多表现为低到中等度发热，有发作和自发缓解的倾向，少数病人第一次发病也有可能以发热为唯一的表现。其它少见的非感染性发热有肉芽肿性疾病、内分泌失调、中枢神经系统疾病等等。
  

弄清发热与感染的关系，对病人就医是很有益处的。可是，据我们了解，不仅仅是病人或者其家属，甚至少数医生对长期发热的病因认识不足，经常把非感染性发热当成感染性疾病治疗。多年来，在我们收治“发热原因不明”的病例中，绝大多数在入院诊治之前使用过多种抗菌或抗病毒药物，有的甚至使用过大剂量糖皮质激素（俗称激素）。严格地讲，这种在没有明确病因，尤其是在没有找到明确的感染证据之前，给发热病人作抗感染治疗是一种盲目的行为，以退热为目的使用激素更是违背医疗原则的。这种行为不仅造成病人经济上的损失，而且还会因此延误诊断、耽搁治疗，甚至加速病情发展。
  

我们注意到，使用抗感染药物后产生药物发热（即药物热）的问题有加重的倾向。少数病人一开始可能仅仅是一般的伤风感冒，或轻微咽喉炎、气管炎或支气管炎，在长期使用抗感染药，尤其是抗菌药物后，体温不仅不下降，反而逐步上升。对我院感染病科近两年收治的“发热原因未明”病人进行病历资料分析后发现，在这类病人中，有近15%最终被确诊为抗菌药物引起的“药物热”，或在病程的某一阶段的发热与使用抗菌药有关。有一例江苏籍“发热原因未明”患者，在入院前发热时间达40多天，每天最高体温均在385℃以上，在这40多天里从没有停止使用抗菌药物，而且频繁更换，先后用过十余种抗菌药物。入院以后，我们在严密观察下，停止使用任何抗菌药物，仅给予营养和支持治疗，三天后，体温即正常，两周内没有复发，采取多种手段没有找到可引起发热的其它证据。这是一例典型的 “药物热”。
  

可见，发热本身看起来十分简单，但是它的背景却很复杂。一般说来，感染性发热确诊相对容易，非感染性长期发热的确诊难度较大。有些情况下，医生经过百般努力之后仍无法找到有助于明确诊断的线索，或仅有的线索不足以支持或排除某种诊断，最后不得已采取一种所谓“诊断性治疗”的措施：就是通过观察病人对某种特殊治疗的反应，来证实或除外某种疾病。尽管如此，在所有长期发热病例中，大概还有10%的病人在一定时间内无法弄清病因，这些病人必须定期去医院接受随访，大多数病例会在一定时期内露出“狐狸的尾巴”。总之，长期发热者一定要重视病因诊断，病人不可以随便购买和服用退热药，更不要随意使用抗感染药物，应当去医院找医生“查明真相”。

星火

皮肤软组织感染的诊断和处理实践指南概要
2006年12月03日 星期日 20:57reading report .translated at 2006.5 | wtrain
Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Everett ED, Dellinger P, Goldstein EJ, Gorb-ach SL, Hirschmann JV, Kaplan EL, Montoya JG, Wade JC. Practice guidelines f-or the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections. Clin Infect Dis 2005 Nov 15;41(10):1373-406. [236 references]

推荐强度和证据质量分级
Table 1. Infectious Diseases Society of America–US Public Health Service Grading System for ranking recommendations in clinical guidelines.
Quality of Evidence
I. Evidence from >=1 properly randomized, controlled trial
II. Evidence from >=1 well-designed clinical trial, without randomization; from cohort or case-controlled analytic studies (preferably from >1 center); from multiple time-series; or from dramatic results from uncontrolled experiments
III. Evidence from opinions of respected authorities, based on clinical experience, descriptive studies, or reports of expert committeesStrength of Recommendation
A. Good evidence to support a recommendation for use; should always be offered
B. Moderate evidence to support a recommendation for use; should generally be offered
C. Poor evidence to support a recommendation; optional
D. Moderate evidence to support a recommendation against use; should generally not be offered
E. Good evidence to support a recommendation against use; should never be offered概要
•         皮肤软组织感染很普遍，一般为轻到中等严重程度，易于通过各种方法加以治愈。病原学诊断对于只有轻微症状和体征的单纯蜂窝组织炎病人常常是困难和没有必要的。临床对感染的严重程度评估至关重要。虽然有很多分类方案和法则用于指导临床医生。但是大多数临床评估是由回顾性研究以及医生的临床经验获得的。这表明：有明确的与处理方式和临床结局相配对的严重程度测量法的前瞻性研究的必要性。

•          目前委员会推荐伴随有全身中毒症状和体征(e.g., fever or hypothermia, tachycardia [heart rate >100 beats/min], and hypotension [systolic blood pressure, 100bpm和低血压[收缩压13mg/L的需考虑住院治疗以及明确病原学诊断。对于潜在的严重深部软组织感染的其他线索还有：（1）与查体不相符的疼痛（2）紫蓝色的大疱（3）皮下出血（4）皮肤腐肉形成（5）皮肤麻木（6）病情迅速进展（7）组织积气。不幸的是这些症状和体征常在坏死性感染病程的后期出现。在这些病例中，紧急的外科评估处理对诊断和治疗都是格外重要的。

•          在金葡菌Staphylococcus aureus (methicillin resistance) 和化脓性链球菌 Streptococcus pyogenes (erythromycin resistance)中耐药菌株的出现是一个不小的临床问题：因为它们是引起皮肤软组织感染的常见病原体，另外在我们的经验用药中需包括对抗这些耐药菌株的成分。轻度皮肤软组织感染的经验用药可采用半合成青霉素，一代或二代头孢菌素，大环内酯类或克林霉素（A-I ，即该结论推荐度为A、证据质量为I级。后文类推）。但是50％的MRSA（methicillin-resistant S. aureus）同时对克林霉素耐药。大多数社区获得性MRSA菌株仍然对复方新诺明和四环素敏感（尽管有报道使用多西环素或米诺环素治疗失败率为21％）。因此门诊病人24－48小时内需谨慎地重新评估临床反应。正接受抗生素治疗的病人的病情进展可以由耐药菌株或者存在之前未认识到的深层的更为严重的感染引起。

•         严重感染的住院病人或者经验用药后病情仍加重的需在正确的Gram染色、培养和药敏分析基础上制定治疗策略。由于社区相关MRSA菌株的高流行率，儿童的金葡菌感染需考虑耐药菌株的存在，需使用抗MRSA有效的药物（eg.万古霉素vancomycin，利奈唑胺linezolid[恶唑酮类抗菌药]，达托霉素daptomycin）（A-I）。随后可根据药敏报告和起始用药的临床反应降级使用四环素和复方新诺明等。对于大环内酯类耐药的S. pyogenes美国有资料显示1996-1998为4-5%,1999-2001为8-9％。但是99.5%的菌株仍对克林霉素敏感，100%对青霉素敏感。


脓疱疮，丹毒，蜂窝组织炎
•         脓疱疮可由S. aureus &/or S. pyogenes引起。治疗方案的选择取决于皮损数目、位置（面部、眼睑、口唇等）以及是否需要限制感染扩散。最佳的局部用药是莫匹罗星（A-I），尽管有过耐药性报告。其他如杆菌肽＆新霉素的效果则要差得多。多发皮损或者局部用药效果不佳者需接受有效的同时抗S. aureus & S. pyogenes的抗菌药治疗。尽管在发达国家脓疱疮继发链球菌感染所致的肾小球肾炎的发生率很低（小于1：100万/每年），但是并没有资料表明针对脓疱疮的治疗可以预防该后遗症。
•         典型的丹毒是由链球菌（常为S.pyogenes）引起的界限清楚的痛性红色灼热软斑块。
•          蜂窝组织炎（cellulitis）可由多种微生物引起（皮肤的正常菌群或者特定环境中的）。伴有疖、痈和脓肿的cellulitis常有金葡菌引起。相反，弥散性的或者没有确切侵入口的cellulitis多由链球菌属引起。其他病因的重要临床线索包括体力活动、外伤、水接触、动物昆虫或人咬伤。这些情况下，在未进行经验用药前需正确采集足够的培养标本。不幸的是皮肤抽吸对75％－80％的cellulitis是没用的，而且血培养的阳性率极低（110次/分者一般需要抗生素治疗以及打开缝线。外科操作后的感染包括有菌组织，如结肠、阴道、胆道及呼吸道粘膜，可由需氧菌和厌氧菌的混合感染。这些感染可以很快进展并累及筋膜、脂肪、肌肉等除皮肤外的深层结构。表4：外科切口感染的抗菌药物选择


免疫不全患者的感染
•          皮肤和软组织是免疫不全患者感染的好发部位，且提出一个很大的诊断难题：（1）感染可由多种微生物引起，包括平常对于“健康人”不被视为病原体的微生物；（2）软组织感染可作为广泛的全身感染的一部分；（3）免疫缺陷的程度和类型使感染的临床表现不明显。确诊和药敏试验是至关重要的，因为它们多为院内感染，如果尚未危及生命，则同时存在的G+&G-菌的耐药性使教条的经验用药方案无所适从。另外，真菌感染亦可有皮肤查体的发现。
•          免疫不全患者病情危重或有中毒症状须特色地使用超广谱经验用药，涵盖特殊的耐药G+菌，如MRSA(e.g., vancomycin, linezolid, daptomycin, or quinupristin奎奴普丁/dalfopristin达福普汀)，涵盖耐药G-菌包括单独使用头孢菌素对抗假单胞菌属：选择碳青霉烯类，或者选用氟喹诺酮/氨基糖苷类加上广谱青霉素/头孢菌素。
•          对于细胞介导的免疫缺陷（如Hodgkin病、淋巴瘤、HIV感染、骨髓移植和接受长期免疫抑制剂治疗）患者的感染可由普通或罕见的细菌、病毒、原虫、蠕虫或真菌引起。尽管感染可始于皮肤，皮损也可由血源播散引起。有计划有策略的进一步诊断，包括活检以及积极的治疗方案都是必须的。诊断策略需要有快速处理和早期检测细菌（含分枝杆菌和放线菌）、病毒和真菌能力的实验室支持。经验的抗生素用药指南基于临床试验、国家抗菌谱监测和意见一致的会议。因为各个国家地区的抗菌敏感性有很大差别，临床医生应根据当地的抗菌谱选择经验用药。
•          微生物培养对于特殊诊断的建立很重要，而药敏试验对最佳的抗菌药治疗很关键。该指南提供特殊的社区获得和院内感染经验用药的建议，但是，治疗可能因为下列原因失败：（1）最初的诊断和/或治疗选择错误（2）现场的病原体对抗生素耐药（3）治疗过程中的病原体耐药性产生（4）感染在深部或比原有评估来得复杂。表8： 免疫不全患者皮肤软组织感染的治疗处理

[ 本帖最后由 zhangfh 于 2009-3-17 15:14 编辑 ]

淡淡菊影

PPT制作得很精美，特别是最后一张很搞笑;P

伍六一

我们在实际工作中经常遇到一些病人住院一段时间后出现发热，有时体温超过38℃，临床表现、体征和各种辅助检查不能明确感染的具体部位，临床医师认为仍不能排除某些难以发现的感染存在的可能，于是趋向于行抗感染治疗，事实上抗感染治疗后体温回落。
      类似这样的情况，我们能否判断他为医院感染，如判断为医院感染，应当把它归为哪类感染，如何下感染诊断。

wxl

下载学习，并准备将课件拷给泌尿外科的电脑上，让他们学习。谢谢星火版主！:P