汇总贴-国内医院感染爆发事件

潮水

、新年又一次医院感染事件（广东汕头一医院18名剖宫产妇术后感染）
2、霍山院感事件，为何是医院感染爆发？
3、山西某企业医院血透患者感染丙肝事件
4、天津市蓟县妇幼保健院5名新生儿死亡事件
5、陕西省卫生厅召开电视电话会议,对西安交大一附院发生严重院内感染事故进行通报批评
6、重症肺炎爆发调查处理
7、中大中山眼科感染事件原因不明确 已上报卫生部





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江边一碗水
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川页

总贴-国内医院感染爆发事件   希望引起大家的关注。

一把酸枣

么打不开啊  我们无权浏览

清风月

  ,不是无权， 是要根据提示重新登录一下就可以了

潮水

该是你还没登陆所以出现这种情况！

至柔

请教潮水老师,我早会在血透室专栏里写了一个贴孒,发了半天也不知发出了没有,找也找不到,是不是方法有什么问题?

无极紫晶

回复 6# 至柔

没有啊！这是你目前发过的4个帖子，没有在血透室发的帖子。肯定是没发出去。














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红樱桃

[h1]医院感染暴发事件回放（1-5）[/h1]


们将《 》和有关卫生部的文件中有关国内外近年来发生的重大医院感染暴发事件报道整理后重新登到《论坛》中，这些触目惊心的事件，影响极坏，前车之鉴，引以为戒，我们应从这些事件中进行反思,吸取教训。
感谢《论坛》中提供有关医院感染暴发事件的专家和老师们！
1998年广东深圳妇儿医院手术切口分枝杆菌感染暴发
1998年4月1日～5月31日广东深圳妇儿医院共手术292例，4月22日～7月14日相继发生切口感染166例。潜伏期为20～30天。切口部位开始为小结节，继而化脓成窦道，有线头挟出。清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向。该院在短短的2个月内连续出现大量术后感染,感染率达54.8%(160/292)。
引起这次暴发感染的直接原因是由于错误配制的消毒剂浸泡手术器械,达不到消毒效果,最终使分支杆菌通过手术器械大面积传播。
这次院内暴发感染规模大,感染人数多,感染率高,潜伏期长。
深圳孕妇感染事件开庭： 46人索赔2000多万元。
1999 年台湾某医院新生儿ICU同期出现9例粘质沙雷菌感染患儿
1999 年2月至8月，台湾某医院新生儿ICU同期出现9例粘质沙雷菌感染患儿，其中4例菌血症，3例肺炎，1例伤口感染，1例结膜炎。
通过对9个病人的临床标本、3个洗手标本和10个环境采样标本进行脉冲场凝胶电泳技术基因分析，9个病人分离菌的酶解图谱相同.
本次调查作者认为通过手的污染造成的交叉感染仍是暴发发生的主要原因。
严格的洗手，分组护理，隔离定植和感染病人，常规消毒温箱对于预防新生儿室的粘质沙雷菌感染非常重要。
2002年全球严重急性呼吸综合征ＳＡＲＳ暴发
ＳＡＲＳ首先在中国南方发生,首例病人发生在2002年11月底,有1名感染的医生,曾在香港ＳＡＲ旅馆9楼住宿1晚。他至少传染了16名同一楼层的旅客和探访者以及其他人群。
2003年3月12日ＷＨＯ第一次发出ＳＡＲＳ威胁全球警报，到6月19日刚好为100天,30个国家报告病例，到5月22日全球病例总数超过8000例。
香港最初发生的138例SARS病人中，医务人员占50％，共69例，另外还有实习医学生16例，共占发病人数的61％；加拿大多伦多出现144例SARS病人时，医务人员共73例，占51％，台湾发病到610例时，90％的发病人数与医院感染有关。








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红樱桃

[h1]医院感染暴发事件回放（2）[/h1]


003年我国某煤业医院呼吸科连续发生
8例铜绿假单胞菌下呼吸道感染
2003年1月，我国某煤业医院呼吸科连续发生8例铜绿假单胞菌下呼吸道感染，患者年龄在65岁～75岁之间，均有持续吸氧和雾化吸入治疗史。调查发现，由于该院湿化瓶和雾化器数量少，常有多人合用与未消毒就用现象，而这些被细菌污染了的医疗用品很可能就是此次医院感染暴发的原因。
                                
2004年黑龙江北安输血致19人感染艾滋病
2004年9月：北安建设农场职工医院19名病人因在该院输血被感染上艾滋病，有的还在不知情的情况下传染给了配偶和孩子，19名不幸的感染者中，已有1人发病死亡。该院多年来一直进行着非法采供血活动，经常到医院卖血的3个“血鬼”中，竟有两人患有艾滋病！
2005年6月北安农垦法院对医院的3名责任人被依法判刑。
16人向法院提起了民事诉讼，向建设农场职工医院及北安建设农场追索总额高达3000多万元人民币的民事赔偿。
2005年宿州眼球事件
2005年12月11日，安徽省宿州市市立医院发生10例接受白内障手术治疗的患者眼球医源性感染，其中9名患者单侧眼球被摘除的恶性医疗损害事件。
经调查，该起恶性医疗损害事件是由于宿州市市立医院管理混乱，违法、违规与非医疗机构合作，严重违反诊疗技术规范，造成手术患者的医源性感染所致。该事件性质恶劣，后果严重，社会影响极坏。
处理结果：
取消宿州市立医院二级甲等医院称号
对原市立医院院长、市卫生局副局长撤消党内外一切职务，并调离卫生系统
给予市立医院分管院长党内严重警告、行政记大过
市卫生局局长、副局长分别给予行政记大过、行政记过
给予眼科主任留党察看1年，行政记大过，停止执业活动9个月
给予主治医师党内严重警告，行政记过，停止执业活动9个月
给予主治医师行政记过，停止执业活动9个月
宿州眼球事件告诉我们什么？？
1、医院感染与医院的每个部门都是相关的
2、医疗器械的清洗、消毒等基础工作不容忽视
3、医院感染控制是医疗安全的重要组成部分
4、医院感染控制工作看似不挣钱，但可以省大钱

红樱桃

[h1]医院感染暴发事件回放（3）[/h1]


008年西安新生儿死亡事件
西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿自2009年9月3日起相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿于9月5日—15日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。经专家组调查，认为该事件为医院感染所致，是一起严重医院感染事件。调查中发现该院存在以下问题：
一是医院管理工作松懈，医疗安全意识不强。
二是忽视医院感染管理，未尽感染防控职责。
三是缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件。
四是感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。
本次发生医院感染的原因：
1、控制院内感染的安全意识淡漠
2、手卫生的消毒设施不建全，医务人员洗手的依从性差。
根据调查结果对医院有关责任人作出处理，撤销西安交通大学医学院第一附属医院院长和主管副院长的职务，免去医院新生儿科主任、护士长的职务，免去医院医务部、护理部等有关职能部门负责人的职务。
事后西安交大一附院补偿每位死亡患儿家属18万元，并退回已经缴纳的医疗费用。本次事件导致全院病人锐减，直接经济损失估算——3000万！
2009年山西两医院血液透析感染丙肝事件
山西省卫生厅于2009年2月27日接到太原公交公司职工医院6名患者投诉，反映在该院进行血液透析感染丙肝。经调查，有47名患者在太原公交公司职工医院进行血液透析，2008年12月至2009年1月，医院对47名患者进行检测的结果表明，20名患者丙肝抗体阳性。20名丙肝阳性患者中有14名患者曾在山西煤炭中心医院进行血液透析。经对太原公交公司职工医院和山西煤炭中心医院的现场检查，两所医院违反了《医院感染管理办法》、《血液透析器复用操作规范》，存在血液透析患者感染丙肝的隐患。
　　主要存在问题：
　　一是缺失有关规章制度。两所医院违反了《医院感染管理办法》的规定，没有针对血液透析感染管理制定并落实相应的规章制度、工作规范和技术规程。特别是太原公交公司职工医院，血液透析室的管理十分混乱。
　　二是重复使用一次性血液透析器。两所医院均存在重复使用一次性血液透析器的问题。太原公交公司职工医院不仅重复使用一次性血液透析器，而且重复使用一次性血液透析管路。
　　三是存在诸多交叉感染的隐患。两所医院违反了《血液透析器复用操作规范》，对血液透析器的处理过程不规范，不进行测漏试验和质量监测，消毒方法不正确。特别是太原公交公司职工医院，对丙肝抗体阳性患者不能实施专机血液透析和专区处理血液透析器，并使用工业用过氧乙酸对血液透析器进行消毒，存在交叉感染和安全隐患。
　  处理：对太原公交公司职工医院血液透析室进行停业整顿，山西煤炭中心医院进行整改。由于太原公交公司职工医院和山西煤炭中心医院对患者感染丙肝负有责任，对太原公交公司职工医院主持工作的常务副院长和副院长及山西煤炭中心医院主管副院长撤销职务并给予行政记过、警告处分；两所医院血液透析室主任、护士长等相关责任人被免职。