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发表于 2007-6-21 20:03:04
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医院感染现患率个案调查表
一、一般情况
病人编码 科室 床号 住院号
姓名 性别 男 女 年龄 (岁 月 日)
诊断1、 2、
3、
二、医院感染情况
医院感染 存在 不存在
医院感染诊断 病原体
1、 1、 、 、
2、 2、 、 、
3、 3、 、 、
三、医院感染危险因素(选择项)
泌尿道感染 是(泌尿道插管日期在泌尿道感染日期之前 是 否) 否
动静脉插管 是(动静脉插管日期在血液感染日期之前 是 否) 否
使用呼吸机 是(使用呼吸机日期在肺部感染日期之前 是 否) 否
气管切开 是(气管切开日期在肺部感染日期之前 是 否) 否
血液透析 是 否 免疫抑制剂 是 否
肾上腺糖皮质激素 是 否 放射治疗 是 否
化学药物治疗 是 否 手术 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 未手术
四、抗菌药物使用情况(选择项)
抗菌药物使用 是 否
目的 治疗用药( ) 预防用药( ) 治疗+预防( )
联用 一联 二联 三联 四联及以上
治疗用药已送细菌培养 是 否
围术期使用抗菌药物 是 否
抗菌药物名称 当日使用总剂量 给药途径
1、
2、
3、
调查者 调查日期 年 月 日
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