湖南桃江肺结核事件：卫计局局长等相关领导被免职

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作者：感控plus运营团队   江   宁
编辑：董宏亮

　编辑按：
      人民日报：今年8月以来，湖南桃江县第四中学发现肺结核疫情，至11月17日，已发现肺结核确诊病例29例、疑似病例5例，预防性服药38例。今年10月至今，桃江县职业中专学校先后发现8名学生确诊为肺结核病例。
　　经国家卫生和计划生育委员会、湖南省卫生和计划生育委员会确认，这是一起聚集性肺结核公共卫生事件。桃江县卫生和计划生育局、桃江县教育局、桃江县职业中专、桃江县疾病预防控制中心、桃江县第四中学的相关负责人组织防控不力，对桃江县发生的聚集性肺结核公共卫生事件负有责任。
　  　2017年11月21日，桃江县委常委会决定

　   免去县卫生和计划生育局周德生的党组书记、局长职务；
　　免去县教育局黄志刚的党组书记、局长职务；
　　免去县卫生和计划生育局王满云的党组成员、副局长职务；
　　免去县教育局符祝英的党组成员、副局长职务；
　　免去县疾病预防控制中心文富强的主任职务；
　　免去戴次波的县教育工委副书记、县人民政府主任督学职务（县职业中专学校原党委书记、校长）；
　　同时建议县教育工委免去杨宇同志的县第四中学党总支部书记、校长职务。

　　桃江县纪委、监察局将进一步依法依规开展调查，对在此次结核病聚集性疫情处置工作中存在的失职渎职行为予以严肃处理。
　　目前，在国家和湖南省、益阳市卫生和计划生育委员会专家指导下，桃江县聚集性肺结核公共卫生事件的处置工作有序进行。桃江县委、县政府要求，不惜一切代价治疗被感染学生，确保尽快恢复健康；严密监测和筛查接触人群，抓好防控管理；及时向社会公布疫情动态和处置情况，加大结核病预防科普宣传力度。
       值得庆幸的是本次疫情并未造成更未严重的后果，疫情在相关部门的重视下也得到了有效的控制。此次事件的相关责任人也受到了应有的处分。教育部明确规定，当一个学校发现有两例结核病患者病例时，就需要上报，三例时就应该上升到一个新的级别。然而桃江县两所学校的疫情在早期诊断中，并未引起重视，因此导致最终的失控。
      在规定中我们可以看到“三例”，医院感染管理人员对“三例”再熟悉不过了，因为医院感染暴发的界定中也是有“三例”一说，即出现三例确诊的同种同源的感染病例即属于医院感染暴发，那么如果这起事件的发生地是同样为人口密集的医院，毫无疑问应该也是属于医院感染暴发事件。
       纵观近几年全国出现的医院感染暴发事件，有些造成的后果甚于此次桃江县肺结核疫情所造成的影响。我们期望在每一次的事故中吸取教训，总结经验，但这些医院感染暴发事件却仍时有发生，说明我们一些相关的部门仍然不够重视医院感染控制工作，一直抱有侥幸心理，认为这些事情都是其他地方别人家医院才会发生的事情，中国这么大，这么多的医院，我们这个地方，我们的医院怎么可能发生这种事情？笔者想说，每一次的涉事医院都是这样想的！
       该起事件，对学生、相关领导和涉事工作人员的影响无疑是巨大的，希望每一起暴发事件都能警醒一些与感染控制、疾病控制相关领导和工作人员的责任心，不要以身试法，不要成为“案例”，不要对无辜的人造成伤害，不要觉得这些恶性事件离自己很遥远！
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[h1]结核病[/h1]

结核病是经由飞沫与空气传播的传染病，虽然已有药物可治愈，但目前仍是仅次于爱滋病的全球公共卫生重要挑战。根据世界卫生组织的估计，2011年全球初次发生的结核病人数约有870万例，死于结核病的人数为99万人。每年新发的结核病个案中，虽以中老年人群为主，但是每年15-24岁的年轻族群中新发结核个案仍占有较大比例。些年轻族群因有较强的社会活动力，一旦受到感染其造成的传播威胁更是不容小觑。依据过去的研究显示，1例未接受治疗的传染性结核病病人每年可传染10-15人。而年轻族群在求学阶段多以校园生活为主，由于年轻学子具高度移动能力且经常性地参与各类团体活动，在互相密切接触的情况下传染给他人的机会也大为增加。因此，为避免结核病于校园散播，教育与卫生单位更应该互相合作，落实校园的结核病防治工作。校园的防治工作除了平时的结核病卫教宣导之外，更重要的工作是尽早找出结核病个案，协助其接受治疗，以利及早阻断其传染链。







[h1]关于结核病[/h1]

结核病是由结核分枝杆菌所引起的疾病，且是全球性的慢性传染病。根据世界卫生组织的估计，一年四季都有新发生病例，男性的结核病发生率比女性高，而老年人的发生率比年轻人高。结核菌是一种好氧性的抗酸性细菌，大约90-95％的病患感染结核菌时，会因为身体免疫力的保护而不会立即发病。就像是免疫系统会筑起一道城墙，限制结核菌在体内的繁殖。因此，感染结核菌并不等于发病。而根据过去许多的研究发现，感染结核菌终身的发病率为5-10％。但是一旦感染结核菌，感染之后的前2年，发病机会最高。若未发病则会进入潜伏结核感染状态，也就是结核菌会被我们身体的免疫力抑制下来，暂时不会进展到造成疾病的状态。潜伏感染者本身没有症状，也不具有传染力。但是当身体免疫机能下降时，例如感染人类免疫缺乏病毒（HIV），糖尿病控制不佳，慢性肾衰竭，癌症接受化疗，使用免疫抑制剂等，结核菌可能在潜伏感染者身上突破免疫系统的城墙，而再度活化引起临床相关症状。结核病依病灶发生的部位可分为肺结核或肺外结核，如淋巴、骨关节、生殖系统等等。亦即全身的器官均可能受到结核菌侵犯，若仅罹患单纯肺外结核，病人是不具传染力的。接种卡介苗虽然可以避免感染后产生严重的结核病，例如散播性结核病或结核性脑膜炎的发生，但对于一般结核病则保护力欠佳。结核病发病的早期症状可能不明显，常见有咳嗽、特别是2至3周以上发烧，食欲不振体重减轻，倦怠，夜间盗汗，胸痛等症状。





[h1]结核病的诊断[/h1]


结核病的临床表现千变万化，因此疾病的诊断往往需要依据病人的病史、接触史、临床表现、实验室检查和影像学检查来进行综合判断。其中，胸部X光检查是最基本的影像学检查。每位疑似肺结核病人，包括接触者在接受潜伏感染治疗之前的评估，均须作正面胸部X光检查。但如需对于肺结核作进一步的影像学诊断，特别是侦测空洞，胸腔内淋巴病变等，高敏感性的胸部电脑断层扫描检查即具有其重要价值。除影像学诊断外，实验室的检验也是必要的步骤，包含痰或组织检体的耐酸性染色镜检和细菌培养。培养出的菌株除了能进一步鉴定是否为结核杆菌外，更可以提供进行药物敏感性试验，以作为治疗的参考。








[h1]结核病的传播途径[/h1]



结核病的传染途径是飞沫与空气传染，当痰中带菌的结核病患者在吐痰、咳嗽、讲话、唱歌或大笑时，会产生带有结核杆菌的飞沫。如果一位健康的人吸入患者产生的飞沫，就有可能受到感染。即使是干燥的飞沫，亦可能黏附到空气中的小尘埃，当形成适合进入人体呼吸道的大小，1-5μm左右飞沫残核仍可造成感染。因此，即使离开传染源甚远，仍然有可能受到感染，这就是所谓的空气传染。然而结核病感染的另一特征是感染很难发生，因为结核菌很不容易到达肺的末梢部位，故不及其他高传染力的呼吸道传染病（如流感、麻疹、水痘等）容易感染。通常也不会经由衣服或食器传染，该菌的传播通常发生在与病患密切接触的人。因此，由结核病的传播途径显示，其传播的主要决定因子包括
（一）肺结核指标个案的传染性；
（二）环境中的物理因子：包括光线，空气流通等。
（三）接触者是否为易感受性宿主。指标个案倘为耐酸性涂片阳性或肺部具有空洞病灶者，则病人的痰液内具有较多的结核菌菌量，传染力也较强。这样的情形常常起因于病人发病后在就医，诊断或治疗等之中的某一阶段或数阶段有被延迟的状况。这些病人的可传染期间也较长，往往可长达半年至1年。随着病人的可传染期越长，其传播的风险也越高。当健康的人与这些具传染性之指标个案共处同一空间时，该场域中的传染性飞沫将随着相处时间增长而增加。倘若接触的环境条件又不佳，如拥挤、通风不良等情况下，则得到感染的风险也会随之大增。
此外，结核病不同于其他急性传染病，由于有很长且不等的潜伏期，所以在相同时间遭受感染之个案，不一定同时发病。而同时发病的个案，也不一定来自相同传染源。




[h1]接触者的风险[/h1]

结核病接触者的定义为：指标个案共同居住者，与指标个案于可传染期间1天内接触8小时（含）以上或累计达40小时（含）以上之接触者，或其他有必要进行接触者检查之对象。在国外的大型世代研究发现，曾与传染性病人密切且长时间相处的接触者，发生结核病的风险远高于非接触者。而且接触者本身的年龄层越低，发病的风险越高。世界卫生组织即建议五岁以下的儿童接触者和人类免疫缺乏病毒的感染者，应接受潜伏结核感染的治疗。




[h1]校园结核病防治[/h1]






防治观念宣教


当校园发现结核病个案时，常引发媒体及各界关注。常造成家长的不谅解，觉得学校未善尽管理照顾之责。故各级学校平时即应加强健康管理，如日常的咳嗽监测及定期健康检查。倘学校于平时即能注重并落实结核病卫教及防治作为的宣导与沟通，且建立定期健康检查的机制，则于事件发生时，即可减少后续进行疫情处理及媒体因应衍生之困扰。



定期健康检查


由于结核病的发生率随着年龄增加而上升，以校园中教职员工的年龄层而言，其结核病发生率相较学生族群高出许多。为保护儿童及青少年族群，使其免于结核病的威胁，建议教职员工应定期接受健康检查含胸部X光检查。高中职以上的学生亦应于入学或转学时安排接受健康检查，以避免发病的学生感染源未被找出，而与其他同学或师长因长时间及密切的接触，造成互相传染。
胸部X光检查不仅方便且可以作为协助诊断结核病的工具，对于其他肺部疾病也可达到早期发现早期治疗之效果。故为维护校园全体教职员工生的个人健康，校园族群宜定期接受胸部X光健康检查，并建立监测机制。执行对象及方式如下：
（一）高中、大专校院以上新生及转学生，与来自结核病高发生率地区的学生于入学前接受胸部X光检查。
（二）各级学校包含幼儿园，教职员工建议至少每2年应接受一次胸部X光检查并主动提交正式检查结果报告予学校卫生事务负责人员建档管理。
（三）当该校有执行定期健康检查时学校卫生事务负责人员可执行以下措施
（一）针对检查结果发现异常之教职员工生进行后续复查之追踪，学校应于两周内稽催复查结果。
（二）当医疗院所复查结果为疑似结核病者，除通知学校应主动转介当地卫生疾控部门联系进行后续处置。
（三）建议针对未接受X光检查教职员工生进行稽查作业，通知未接受检查者于一个月内回覆检查结果，并妥适处理及保存相关资料。

结核治疗个案管理


当校园发生结核病个案时，学校也同样应配合卫生单位共同执行都治疗计划。经由关怀员每日密切的直接观察，目视个案服下每一剂药物，使已被发现之结核病人得到完善的医疗照护。倘每个个案都能治愈，即可有效切断传染源，并避免抗药性细菌的产生。个案同意加入治疗计划后，将由经过专业训练的关怀员，每天于固定时间执行，送药到手、服药入口、吞下再走的关怀服药过程。执行地点可配合个案的需求，亦可安排于校园中，如健康中心等，以便学校卫生事务负责人员掌握个案治疗之情形。

规律治疗回归日常


结核病个案只要接受抗结核药物治疗，即可大幅减少其传染性，所以病人若痰检验阴转情况稳定且已规则服用抗结核药物至少14天，则无须再住院或隔离个案，即可恢复正常生活。校园结核病个案返校上班，上课之标准，可以依据以下原则处理。
（一）无传染之虞的结核病个案可正常上班，上学。
（二）痰检验阳性具传染之虞者经提具医疗单位之阴转证明或卫生主管机关开立之已有效服药（加入DOTS）14天以上之证明即可返校。
（三）若遇有重要活动，考试必须返校等特殊情况时，可由学校依符合感染控制原则之方式个别弹性处理。如配戴外科级以上口罩，安排独立通风教室等。
（四）当个案为多重抗药性个案，或为多重抗药性个案之接触者并发病时，相关处理及会校时机，应由校方视个案实际临床状况，个别处理或寻求卫生单位之协助。






资料来源

台湾省疾病管制署校园结核防治手册，本文截取部分内容，并不作为商业用途发布。
图片来源台湾省疾病管制署，不作为商业用途发布。


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