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《世界卫生组织CRE、CRAB和CRPsA预防和控制指南》
八项核心推荐措施（三）
文献：Guidelines for the prevention and control of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, Acinetobacterbaumannii and Pseudomonas aeruginosa in health care facilities, 2017
翻译：廖丹、周密、刘聚源、孙众、张培金
审核：陈文森、王广芬、廖丹、胡必杰
耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌（CR-GNB）如耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE），耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB），耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPsA）感染已经成为全球性公共卫生问题。这些细菌常常伴随的高致病率、高死亡率，临床抗感染治疗上经常面临无药可用的境地，疾病负担包括经济负担显著增大。面对这样的“超级细菌”，如何科学防控是感染防控领域的重要命题。
世界卫生组织（WHO）在全球召集感染病、感染防控领域的顶级专家，制定耐药菌防控指南，为国家和医疗机构层面制定和实施CRE、CRAB和CRPsA的科学有效的防控工作，提供策略性指导。近日WHO在其官方网站公布了该指南英文版。SIFIC团队第一时间将其翻译分成8天共8期与大家一同分享，今天，让我们继续来看看推荐三的精彩内容吧。
推荐3：CRE-CRAB-CRPsA感染的监测和无症状CRE定植的监测培养
专家组推荐：
- 应该监测CRE-CRAB-CRPsA感染
[/*] - 应以当地流行病学和风险评估为指导，对无症状CRE定植进行监测培养。这一监测的人群应考虑包括既往有CRE定植的患者、与CRE定植/感染患者有接触的患者或者近期在CRE流行的医疗机构有住院史的患者。
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（强推荐，证据质量非常低）
推荐理由
CRE-CRAB-CRPsA感染的监测
- 由于CRE-CRAB-CRPsA感染的临床重要性，GDG认为需要对CRE-CRAB-CRPsA感染进行常规持续主动监测。
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无症状CRE定植的监测培养
- 需要对CRAB和CRPsA定植进行监测培养的证据有限，因此，GDG决定这一推荐应重点关注对CRE定植的监测。（见后附加补充说明）
[/*] - GDG认为CRE定植通常发生于CRE感染之前或与CRE感染共存。因此，早期识别CRE定植有助于鉴别出日后最有风险发生CRE感染的患者，同时可以早期采取感染防控措施（特别是推荐1中所提及的措施）以预防CRE传播至其他患者和医院环境。
[/*] - 11项CRE研究中，有10项将主动患者监测（如，对有感染风险的患者在入院时以及每周均采集直肠试子，筛查接触者）作为评估干预的一部分。这10项研究中有8项报告了经过干预后CRE显著减少。
[/*] - 5项CRAB研究中，有3项将主动患者监测作为评估干预的一部分。其中有2项报告了经过干预后CRAB显著减少。
[/*] - CRPsA的3项研究中，均将主动患者监测作为评估干预的一部分。2项报告了经过干预后CRPsA显著减少。
[/*] - 尽管可用证据有限，且质量为非常低到低。GDG一致认为这一推荐应列为为“强烈推荐”。这一决定基于：
[/*]- 专家组确认监测是防控CRE-CRAB-CRPsA的一个关键核心部分，是有益的。这也与过去的综述证据一致，这些证据使《WHO关于国家和急症医疗机构层面的感染预防和控制核心措施的指南》得到了发展和充实，该指南也将监测作为强烈推荐的内容。
[/*] - 证据和国际组织关注CRE-CRAB-CRPsA感染和CRE定植带来的负担和影响。（特别是1.1章节流行病学数据和1.2章节形成这些推荐意见的具体原因）
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评论：
CRE-CRAB-CRPsA感染的监测
- GDG一致认为CRE-CRAB-CRPsA感染监测是基本工作（即，进行感染症状和体征的临床监测、对临床标本分离出的疑似CRE-CRAB-CRPsA菌株进行碳青霉烯类耐药的实验室测试及确认）。
[/*] - GDG承认，对于疑似CRE-CRAB-CRPsA菌株，进行碳青霉烯类耐药的实验室测试及确认），在一些医疗机构（例如在中低收入国家中）不能进行或常规开展。但是鉴于目前的形势，专家组一致同意，对于这类病原菌碳青霉烯类耐药的测试，在所有的微生物实验室均应该考虑常规进行，以保证准确和及时识别CRE-CRAB-CRPsA。
[/*] - GDG强调，监测CRE-CRAB-CRPsA感染有助于确定本地CRE-CRAB-CRPsA的流行情况，确定流行模式，从而有利于更好的按区域需求来分配医疗资源。回顾特定时期的实验室结果，查看患者人口学资料、暴露情况以及居住地点，有助于医疗机构了解在何地、何时、何种患者发病，从而更好地实施感染防控。
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无症状的CRE定植的监测培养
- GDG认为目前在医疗机构提供的常规标准照护中，还缺少关于患者CRE定植的信息。但是在暴发时，或者在获得CRE的风险很高的情况下（如，有可能与CRE定植或感染的患者接触、CRE区域性流行时），应该要知晓CRE的定植情况。确定CRE定植的监测培养，对于被筛查的患者来说，获益不是立竿见影的，但是这有助于对CRE整体的感染防控。同时，这类筛查患者有可能发展为CRE感染，CRE定植状态的信息对于其经验性抗生素治疗计划，具有潜在重要的有益影响。
[/*] - GDG相信这类推荐在暴发时总是适用，在区域流行的医疗机构最好也应采用。但是，在CRE高发（区域流行）的医疗机构，尤其是在那些资源和设备均有限、感染防控基础设施和最佳实践值得优先于监测的低收入医疗机构，对于CRE无症状定植的监测培养的最佳方法，专家小组进行了广泛讨论。专家小组同意，目前并没有哪个属于是最佳的方法，应该以当地流行病学、资源的可获得性以及CRE暴发对临床的影响为依据，指导做出决策。
[/*] - GDG相信，患者监测筛查应基于患者风险评估（即，获得CRE高风险的患者，和能通过环境传给其他病人这一潜在风险的患者），患者风险可按以下分类：
[/*]- 以前有CRE定植或感染的患者
[/*] - 与新近确认的CRE感染或定植患者有流行病学上联系的接触（包括与患者同处一室、同一单元或同一病区）
[/*] - 近期在CRE流行地区住过院的患者，区域流行显示获得CRE的风险上升（例如，在一个有或怀疑有CRE的医疗机构中住过院）。
[/*] - 根据入住医院病区的流行病学，获得和感染CRE的风险增加的患者（如免疫功能低下的患者，以及入住ICU、移植病房或血液科病房的患者）
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- GDG注意到对粪便的监测培养是鉴定CRE定植的优选方法。对于标本采集，粪便、直肠拭子、肛周拭子（少数情况下使用，如粒细胞减少的患者）培养，被认为的最佳方法，其准确度依次降低。但从可行性考虑，直肠拭子在大多医疗情境下被认为是最合适的临床标本。应至少做一次培养，增加监测培养次数可提高检出率。
[/*] - GDG指出，患者入院后或有风险的暴露后，监测培养应尽早开始，处理过程和报告要及时，避免耽误CRE定植的识别。由于证据有限且不一致，GDG不能确定入院后检测的最佳频次。部分研究中在入院筛查一次后，进行常规的定期筛查（如每周一次或每两周一次）。
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补充说明
- GDG认为，采取这些所推荐的监测，可能会给患者带来潜在的伤害或者意想不到的伦理方面的问题（例如，采直肠拭子或者提供粪便标本，对患者有文化上的攻击性或侮辱的感觉，或给定植/感染的患者带来被歧视的感觉）。这些已经过伦理审查小组的讨论和慎重考虑。缓解措施涵盖在“价值观和偏好”一节中，这也是这一领域重要的参考资料。
[/*] - GDG指出，一些研究确认，对CRE定植/感染患者进行实时医疗记录预警是有益的，特别是可以更快的识别出高风险的患者，这种预警有助于直接进行恰当的感染防控监测和遏制努力。
[/*] - GDG认真考虑了现有的对CRAB和CPRsA定植进行监测培养的证据，得出结论：将本项推荐扩大到这两种微生物，尚缺乏足够的关联。尤其是，注意到对CRAB和CRPsA定植进行主动监测的价，尽管有时候是有益的，但这依赖于临床环境、流行病学情况（例如：暴发）和人体部位。同时认为对CRAB和CRPsA定植进行监测培养，理想的微生物学方法还需进一步研究。
[/*] - 此外，全球抗菌药物耐药性监测系统 （GLASS）建议将耐碳青霉烯类的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和不动杆菌属纳入国家抗生素耐药监测目标（http://www.who.int/antimicrobial-resistance/en/）。
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对CRE-CRAB-CRPsA感染的监测和对无症状CRE定植的监测培养有助于尽早的采取感染防控措施来防止病原菌传播到其他患者和医院环境中。监测作为预防医疗保健相关感染和病原体交叉传播的关键要素，在早前的《WHO关于国家和急症医疗机构层面的感染预防和控制核心措施的指南》中总结了支持证据。
在这个部分，对相关的证据进行了评估。即将“监测”作为干预措施的一部分，对防控CRE-CRAB-CRPsA相关患者定植/感染结果的影响。
包含患者主动监测的研究为间断性序列设计，来自于美洲地区（11项CRE研究中5项、5项CRAB研究中2项、3项CRPsA研究中1项）、东地中海地区（11项CRE研究中3项、5项CRAB研究中0项、3项CRPsA研究中0项）、欧洲地区（11项CRE研究中2项、5项CRAB研究中0项、3项CRPsA研究中1项）和西太平洋地区（11项CRE研究中0项、5项CRAB研究中1项、3项CRPsA研究中1项）。对无症状的定植患者进行主动监测通常被描述为：入院时对存在风险的患者（指安置在ICU或过度病房（step-down unit））采集直肠拭子，每周或每两周进行筛查，以及筛查接触者。
CRE：11项CRE研究中的10项将患者主动监测作为他们评估多模式方法的一部分（其余一项研究将扩大监测作为标准独立的干预方法来评估）。主要结果指标有CRE感染（10项中7项）和CRE血流感染（10项中2项）发病率、CRE感染率（10项中1项）、CRE感染/定植发生率（10项中1项），其中有一项研究报告了2个结果。此外，研究评估了对目标人群进行的主动监测，包括高风险患者，例如在ICU的患者（10项中9项）、接触者（10项中8项）、近期有住院史的患者（10项中7项）。10项研究中9项筛查了入院患者的CRE定植情况，10项中7项至少每周或每两周进行患者筛查。10项研究中8项报告了干预后CRE显著减少，斜率（即，趋势；范围-0.01～-2.39）和水平（即刻改变；范围-1.19～-25.33）的估计值出现有意义的改变。
CRAB：作为多模式方法之一，5项CARB研究中有3项包含了对患者的主动筛查措施。主要的结果指标有CRAB感染或定植的发生率（3项中有2项），CRAB和CRPsA定植的发生率（3项中有1项）。3项研究中有2项报告了在干预后阶段，CRAB有较明显的下降，斜率（即，趋势；范围：-0.01~ -4.81）估计值变化显著和水平（即，即刻的改变；范围：-48.86）估计值其中一个的变化显著。
CRPsA：作为多模式方法之一，3项CRPA研究均包含了对患者的主动筛查措施。主要的结局指标有CRPsA感染的发病率（3项研究中有2项），CRAB和CRPsA定植的发生率（3项研究中有1项）。2项研究均报告在干预后，CRPsA有较明显的下降，干预后斜率（即，趋势；-1.36）一个估计值变化显著和水平（即，即刻的改变；-0.02）一个估计值变化显著。
GDG认为证据的整体质量非常低。监测方法在不同的研究中经常不相同。因此，这只是作为多模式策略的一部分来进行评价，GRADE评价是根据结果（比如，感染发病率、血流感染发病率、定植发生率、感染及/或定植的发生率）进行的，而不是根据某项特定的干预措施。
GDG 认为在一些临床情境下（如，粒细胞减少的患者、新生儿）应注意采集直肠拭子的不良作用。这些情况下，可以考虑进行粪便培养，若无法获取上述标本，可以采集肛周拭子。
GDG还认为在一些情境下可能会存在一些难以预计的社会问题和后果，比如，患者如果到最后被鉴定为CRE定植，那么采集直肠拭子或进行粪便培养时，会带来文化上的冲突或侮辱的感觉。极少情况下，这可能会导致患者拒绝接受监测培养。要确保进行恰当的医患沟通、尽力维护患者的权益和尊严，对医务人员进行培训来增强对这些潜在问题的意识，从而减少可能产生的误解。
专家组认为虽然明确CRE 定植状态对病患、医疗护理应对均有潜在的益处，但是如果医疗机构内没有恰当的管理架构来确保常规的临床护理，对CRE定植患者的医疗照护能一视同仁，这将会导致对不适当的患者的歧视。专家组认为，需要权衡这一重要的、潜在的伦理问题，与因未开展主动筛查可能导致CRE交叉传播所造成的临床影响和主要伦理问题之间的利弊。要对数据和患者定植或感染的状态进行保密，只有通过正确的渠道可以分享，从而使可能产生的歧视最小化。
虽然没有发现患者关于这种干预的价值和偏好的研究（因为这不是文献综述的重点），但专家组相信，总的来说，患者和医疗保健工作者主流的价值观和偏好会支持监测培养。专家组还认为，鉴于CRE感染可能带来的严重的健康影响，相对于上述问题，绝大多数机构中的大部分医疗保健提供者和患者可能更重视CRE定植的信息。
然而，GDG认为患者的风险评估是监测方案的重要组成部分，因为筛查工作的重点，应该放在推荐意见和相关评论中指出的“高风险”的患者群体，尤其是那些处于获得CRE风险中的患者。
此外，GDG认为，制定一个强大的沟通和信息共享策略来分享患者的CRE定植状态至关重要。这一点对于机构间的患者转诊特别有效，因为许多已发表的CRE暴发事件发生在那些沟通不畅的医疗机构中，即转运时，患者之前的监测培养结果没有充分的传递至接收患者的医疗机构，随后造成CRE的传播。
有关监测的伦理方面的考虑，其他资料可以在《WHO关于解决大流行性流感伦理问题的讨论文件》以及其他公共卫生伦理指南中获取。
GDG意识到与定植的监测培养有关的财务影响。但GDG认为这些资源对于预期净收益来说是值得的，尽管这种获益由于可用资源的差异，在不同医疗机构间可能会有所差别。
GDG还认识到，为了正确及时的对临床监测培养的标本进行耐碳青霉烯类抗菌药物的耐药性检测，在某些医疗机构需要财政和技术支持来加强实验室的能力。此外，在某些机构中，可能需要努力加强与实验室分析和微生物结果解释有关的培训。对于监测培养的结果，需要流行病学技术和临床技能来正确应对。对CRE-CRAB-CRPsA也应该有恰当的治疗。
GDG相信，这一推荐可以在所有国家完成，但是它承认上述资源的影响可能会对其可行性带来挑战。这个推荐可能需要适当调整来适应文化背景。此外，在一些国家，为了支持恰当监测而进行的持续教育可能是困难的和具有挑战性的，特别是那些缺乏能够教授感染防控知识的专业人员的国家。另外，对CRE-CRAB-CRPsA感染和CRE定植的有效监测需要充分的数据收集和恰当的管理基础架构。例如，GDG承认，与电子医疗记录相比，使用纸质医疗记录系统进行监控可能更为费力。
GDG相信主要利益相关者可能会发现这一推荐是可以接受的。
GDG讨论了在与本推荐相关的若干领域进一步研究的必要性，其中包括以下主题。
- 用于CRE定植监测培养和CRE罕见或流行的医疗机构的理想计划表。
[/*] - 成本效益最好的CRE监测方法，尤其在资源有限的医疗机构。
[/*] - 监测CRE理想成本效益的实验室方法，包括分离鉴定（比如基因识别）。
[/*] - 明确恰当的方法和定义来准确辨识定植的去除，明确“停止主动监测”的策略。这对CRE定植患者的精神面貌有重要影响，因为CRE定植去除，对他们今后的卫生保健和是否出现歧视很重要。而且，不再是携带者但由于没有明确定植已被去除，如果仍住在CRE集中收治区域，可能存在再次感染CRE的危险。
[/*] - 长期定植患者和新CRE菌株获得的危险因素。
[/*] - 全世界和全国CRE-CRAB-CRPsA感染的流行病学。这些数据有助于准确评估患者可能被病原菌定植的危险性，包括对国家流行数据的理解。值得一提的是，这种公开披露可能与某些地区的政治担忧有关。GDG认为需要进一步反思和更好的方法来最大优化关于这一问题的沟通以达到透明化，避免引起惊慌。
[/*] - 无症状CRAB和CRPsA定植监测的优化方法。值得注意的是筛查CRAB和CRPsA的价值，有时是有益的，这取决于临床环境、流行的阶段（如：散发病例VS暴发等）以及当地CRAB和CRPsA的流行病学情况。
[/*] - 重要的是，无症状CRE-CRAB-CRPsA定植监测培养结果的可利用性与为有效遏制定植而执行的感染防控干预之间的关联。
[/*] - 筛查产超广谱β内酰胺酶的肺炎克雷伯菌监测方法用于筛查CRE的相关性。
[/*] - 患者对于无症状CRE定植监测培养的价值观和选择权，以及沟通策略。
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图文编辑：小小牧童
本译稿由SIFIC团队翻译
于SIFIC感染官微上首发
指南原文
可至WHO官方网站或SIFIC感染网上下载
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发表于 2017-11-19 23:50:30