推荐二丨《世界卫生组织CRE、CRAB和CRPsA预防和控制指南》八项核心推荐措施

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《世界卫生组织CRE、CRAB和CRPsA预防和控制指南》
八项核心推荐措施（二）
文献：Guidelines for the prevention and control of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, Acinetobacterbaumannii and Pseudomonas aeruginosa in health care facilities, 2017
翻译：周密、刘聚源、张培金
审核：陈文森、王广芬、廖丹、胡必杰

耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌（CR-GNB）如耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE），耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB），耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPsA）感染已经成为全球性公共卫生问题。这些细菌常常伴随的高致病率、高死亡率，临床抗感染治疗上经常面临无药可用的境地，疾病负担包括经济负担显著增大。面对这样的“超级细菌”，如何科学防控是感染防控领域的重要命题。


世界卫生组织（WHO）在全球召集感染病、感染防控领域的顶级专家，制定耐药菌防控指南，为国家和医疗机构层面制定和实施CRE、CRAB和CRPsA的科学有效的防控工作，提供策略性指导。近日WHO在其官方网站公布了该指南英文版。SIFIC团队第一时间将其翻译分成8天共8期与大家一同分享，昨天，我们已经为大家推送了“推荐一”，今天，让我们继续来看看推荐二的精彩内容吧。


推荐二：手卫生依从性对于控制CRE-CRAB-CRPsA的重要性

专家组建议手卫生的最佳实践是根据《WHO医疗机构手卫生指南》。
（强烈推荐，非常低质量证据）

推荐理由：

• 在CRE的研究中，11项研究中6项将手卫生（例如：教育、依从性和执行情况的督查）纳入他们评估干预的一部分。6项研究中的5项，报告在干预后CRE显著减少。
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• 在CRAB的研究中，5项研究中4项将手卫生纳入他们评估干预的一部分。4项中的3项报告在干预后CRAB显著减少。
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• 在CRPsA的研究中，3项研究中的1项将手卫生纳入他们评估干预的一部分。这项研究没有报告在干预后CRPsA显著减少。
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• 尽管现有的证据有限，质量也非常低，但GDG仍一致建议强调恰当的手卫生依从性在控制CRE-CRAB-CRPsA方面的重要性，并且这种建议的强度应是强力推荐。这个决定是基于：
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  • 专家组坚信好的手卫生依从性是所有多模式感染防控的基础，这与手卫生减少医疗保健相关感染和降低抗生素耐药性（AMR）方面的大量经评估的证据相一致，这也促进了《WHO医疗机构手卫生指南》和《WHO关于国家和急症医疗机构层面的感染预防和控制核心措施的指南》两项指南在这方面的提升和扩展。
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  CRE-CRAB-CRPsA定植/感染的负担和影响的证据以及国际关注（特别是，见section 1.1流行病学资料部分和section 1.2这些建议发展的具体原因）。
  

评论

• GDG认为，过去已经详尽回顾了良好的手卫生依从性所带来的有益影响，因此应遵循《 WHO医疗机构手卫生指南》的建议。有效的实施策略已经过发展、验证，现在在全球范围应用。在医疗机构层面实施这些策略的实践方法在《WHO执行指南（guide to implementation）》和相关工具包中进行了描述（(http://www.who.int/infection-prevention/tools/hand-hygiene/）。GDG强调使用这些方法和资源并且将其本地化的重要性。
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• GDG认为手卫生产品放置的位置以及是否容易获取，与手卫生依从性密切相关，也和醇类手消毒剂的恰当使用密切相关，这在《WHO关于国家和急症医疗机构层面的感染预防和控制核心措施的指南》有指出。因此，必须有充足的资源确保这些产品的功能得到实现。
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• GDG强调监测手卫生实践的重要性，可以根据WHO推荐的方法，通过测量手卫生依从性来实现
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背景

恰当的手卫生依从性被认为是所有良好感染防控项目和控制包括CRE-CRAB-CRPsA在内的多种病原体传播的基础（见《WHO 医疗机构手卫生指南》）。支持手卫生实施的一般证据，作为预防医疗保健相关感染和抗生素耐药的有效感染防控项目的一部分，已经在《WHO关于国家和急症医疗机构层面的感染预防和控制核心措施的指南》和相关文件中进行了概括。

证据总结

在此部分，我们审查了手卫生作为预防和控制CRE-CRAB-CRPsA相关结果的干预效果的证据。评价手卫生的纳入研究，属于间断时间序列（ITS）设计，来自国家分属美洲（11项CRE研究中有3项，5项CRAB研究中有3项，3项CRPsA研究中有1项）、东地中海（11项CRE研究中有1项，5项CRAB研究0项和3项CRPsA研究中有0项）、欧洲（11项CRE研究中有1项，5项CRAB研究中有0项和3项CRPsA研究中有0项）、西太区（11项CRE研究中有1项，5项CRAB研究中有1项，3项CRPsA研究中有0项）。手卫生通常指对手卫生实践的审核、监督和结果反馈，而不仅仅是手卫生的教育培训。


CRE：11项的CRE研究中有6项涵盖了手卫生，作为多模式策略的一部分。主要结果指标是CRE感染发病率（6项研究中有3项）、CRE血流感染发病率（6项研究中有2项）、CRE感染的患病率（6项研究中有1项）及CRE感染或定植的发生率（6项研究中有1项），一项包括有2个结果的研究也纳入其中。6项CRE研究中，有5项报告了在干预后，CRE结果有明显的下降，包括斜率估计值（即，趋势；范围：-0.09～-3.55）和水平估计值（即，即时改变；范围：-1.19～-31.80）。


CRAB： 5项CRAB研究里面中有4项涵盖了手卫生，作为多模式方法的一部分。主要结果指标是CRAB感染发病率（4项研究中有1项）、CRAB感染或定植发生率（4项研究中有2项）、CRAB和CRPsA定植发生率（1项研究）。4项研究中，有3项报告了在干预后，CRAB有显著的下降，斜率估计值（即，趋势；范围：-0.01～-4.81）和水平估计值（即，即刻变化；-48.86）。


CRPsA： 3项CRPsA研究中有1项涵盖了手卫生，作为多模式方法的一部分。在这项研究中，主要结果指标是CRAB和CRPsA定植的发生率。报告干预后CRPsA结果没有明显的降低。


GDG认为证据的整体质量非常低。在所有的研究中，手卫生不是一项干预组成部分，它仅作为多模式策略的一部分来进行研究，GRADE评估是根据病原体（即，CRE，CRAB，CRPsA）和结果（比如，感染发病率、血流感染发病率、定植发生率、感染及/或定植的发生率等）进行的，而不是根据某项特定的干预措施。

制定推荐意见时考虑的其他因素

价值和偏好

没有发现有关患者对于此项干预的价值观和偏好的研究，因此不是文献评价的关注点。但是，这个主题以前就被大量地评论过（参见《WHO医疗机构手卫生指南》）。尤其是在过去的10年，已经有大量研究探讨了患者对医疗活动中良好手卫生实践的重要性的认识。结果很明显，对于这项关键的预防措施，患者高度认可其良好的依从性，认为手卫生是高质量医疗的标志。在许多研究中，均对“患者积极参与手卫生改进策略”进行了研究，比如，鼓励患者要求医护人员在适当的时候做手卫生。单从改进手卫生依从性方面看，这些经验并不总是有积极的结果，但GDG有信心，医疗保健提供者、政策制定者和患者从价值观和偏好来说会赞同这项干预措施。医疗保健提供者、政策制定者、医护人员很可能对此项推荐给予高度评价。

资源影响

GDG相信遵循这一推荐，相比所带来预期净获益，消耗的资源是值得的，同时认识到采购速干手消毒剂需要达到一定水平的资源和物品。需注意的是，手卫生多模式改进策略的实施想要实现本土化和发展，需要充足的人力资源和专业知识，以及执行时需要基础设施和装备，尽管有些解决方案可能成本较低。

可行性

GDG相信这一推荐可以在所有国家完成。然而，专家组注意到，推荐措施的可行性取决于是否制定有感染防控方案，感染防控的专业知识以及适合本地区的材料和设备的提供情况。

可接受度

GDG相信主要利益相关者很可能会发现这一推荐是可以接受的。

研究空白

GDG讨论了进一步研究这一推荐相关内容的必要性，其中包括：

• 良好的手卫生对防控CRE-CRAB-CRPsA感染/定植的确切的相关贡献。
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• 在资源有限的医疗机构中监测医务人员手卫生依从性的有效和可行的措施。
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该指南相关文章：

• 推荐一丨《世界卫生组织CRE、CRAB和CRPsA预防和控制指南》八项核心推荐措施
  
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图文编辑：小小牧童
本译稿由SIFIC团队翻译
于SIFIC感染官微上首发
指南原文
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