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《世界卫生组织CRE、CRAB和CRPsA预防和控制指南》
八项核心推荐措施（一）
文献：Guidelines for the prevention and control of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, Acinetobacterbaumannii and Pseudomonas aeruginosa in health care facilities, 2017
翻译：廖丹、朱晓露、刘聚源、孙众、张培金
审核：陈文森、王广芬、廖丹、胡必杰
耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌（CR-GNB）如耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE），耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB），耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPsA）感染已经成为全球性公共卫生问题。这些细菌常常伴随的高致病率、高死亡率，临床抗感染治疗上经常面临无药可用的境地，疾病负担包括经济负担显著增大。面对这样的“超级细菌”，如何科学防控是感染防控领域的重要命题。
世界卫生组织（WHO）在全球召集感染病、感染防控领域的顶级专家，制定耐药菌防控指南，为国家和医疗机构层面制定和实施CRE、CRAB和CRPsA的科学有效的防控工作，提供策略性指导。中华预防医学会医院感染控制分会主任委员，复旦大学附属中山医院感染病科和感染管理科主任胡必杰教授，应邀全程参加了本指南的制定和讨论修改（胡必杰教授受WHO邀请参与制定CRE防控指南）。经过一年多的前期筹备、指南编写、征求修改意见等工作，昨天WHO在其官方网站正式公布了该指南英文版。SIFIC团队也在第一时间将其翻译，分成8天（推荐一至推荐八）与大家一同分享这个重磅指南。
推荐一：实施多模式的防控策略
专家组推荐CRE，CRAB和CRPsA感染或定植的防控应多管齐下，至少应包含以下策略：
- 手卫生
[/*] - 监测（特别是CRE）
[/*] - 接触预防
[/*] - 患者隔离（单间隔离或集中隔离）
[/*] - 环境清洁
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（强烈推荐，极低或低质量证据）
推荐理由：
- 在大多数研究中，都采用了包含多个干预措施的多模式策略。该推荐包含的这些措施在综述中都有强烈的证据支持并组合起来实施。
[/*] - CRE感染或定植防控干预的11项研究中，有10项研究都评价了多模式策略的作用，其中9项研究显示多模式干预后CRE感染或定植明显下降，证明多模式干预措施有效。
[/*] - CRAB感染或定植防控干预的5项研究中，4项研究提及多模式策略的作用，其中3项研究都显示干预后CRAB感染或定植率明显下降，证明多模式干预措施有效。
[/*] - CRPsA感染或定植防控干预的3项研究，均提及了多模式策略的作用，其中2项研究显示干预后CRPsA感染或定植率明显下降，证明多模式干预措施有效。
[/*] - 因不同的研究方法、干预措施和结果测量差异较大，故没有开展meta分析。
[/*] - 在临床最重要的结果，即CRE感染、CRAB感染或定植以及CRPsA感染，所有证据质量均较低，对于其他CRE-CRAB-CRPsA的结果，证据质量也极低。
[/*] - 尽管现有的证据有限，质量也很低，WHO指南制定小组（GDG）仍然一致的推荐所有急症医疗照护机构应用多模式干预策略来防控CRE-CRAB-CRPsA感染，并且推荐程度应列为强力推荐。这一决定基于以下几点：
[/*]- 在17项研究中的13项，均显示多模式干预使得CRE-CRAB-CRPsA感染或定植显著降低；
[/*] - 专家组认为多模式感染防控策略对于防控CRE-CRAB-CRPsA感染或定植很有必要，因为《WHO关于国家和急症医疗机构层面的感染预防和控制核心措施的指南》，强力推荐多模式策略作为感染防控的最有效途径，而这也跟综述证据的结果相一致。
[/*] - 证据和国际上对于CRE-CRAB-CRPsA感染或定植负担和影响的担忧（特别要看第1.1节的流行病学资料和第1.2节提出这些建议的具体原因）。
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备注：
- GDG承认大多数研究来自于CRE-CRAB-CRPsA高流行的环境。尽管如此，本建议概述的感染防控原则在所有流行环境同等有效。
[/*] - GDG指出，控制大规模暴发非常昂贵的，所以这些研究都在中高收入的国家进行。因此，在资源有限的医疗机构中，对于成本的影响和暴发控制的负担能力也存在隐忧。
[/*] - 尽管综述证据和本建议的范围针对急症医疗照护机构，GDG认为，各种类型的医疗机构应用类似的CRE-CRAB-CRPsA感染防控原则同等关键。
[/*] - GDG承认，所推荐的多模式干预中的一些组成部分可能会有潜在的危害（例如隔离患者的精神伤害）或者会导致意想不到的后果（例如定植/感染患者的歧视）以及伦理影响。与伦理审查小组讨论了这些问题，讨论出的注意事项和缓解措施被列入了“价值观和偏好”一节，还有一些这一领域的重要参考资料。
[/*] - GDG意识到在一些卫生系统实施这一建议可能是复杂的，因为它需要多学科的方法，包括行政领导、利益相关集团，在一些案例中对劳动力结构及流程进行一定的协调和修改。机构领导应明确支持旨在预防CRE-CRAB-CRPsA传播的感染防控计划，提供材料和组织，并根据感染防控活动计划分配一个受保护的和专门的预算以给予行政支持。这种方法与《WHO关于国家和急症医疗机构层面的感染预防和控制核心措施的指南》中的核心组成部分1是一致的。
[/*] - GDG确定质量良好的微生物实验室支持，对于有效的感染防控计划和实施本项推荐来说，是十分关键的因素。
[/*] - GDG认为病人周围区域环境的及时清洁尤为重要，即“病人区”（见推荐6）。
[/*] - 教育/培训和监测，审核和反馈对多模式策略的成功至关重要。实施多模式干预及其具体组成部分时，尤其是在感染防控计划部分时应强调这些。
[/*]- 教育/培训：11项研究中有8项提及支持教育和培训。其中7项研究报道了CRE结果的显著下降。5项CRAB研究中有4项提到了教育和培训，其中3项研究报道了CRAB结果的显著减少。所有3项研究CRPsA研究都提到了教育和培训，其中2项报告显示CRPsA结果显著下降。
[/*] - 监测、审核和反馈：更多细节见推荐8。
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- 患者每日洗必泰擦洗在有限数量的研究中是干预的一部分，这些研究报道了混杂或不一致的结果（11项CRE研究中有2项；5项CRAB研究中有2项；3项CRPsA研究中无研究提及）。GDG认为这不能成为正式的推荐建议，与证据水平不足有关。
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CRE-CRAB-CRPsA感染和定植问题可增加医疗费用及广谱抗菌药物（并且有时有毒性）的使用，且和高发病率及死亡率相关。感染防控项目在控制许多医疗保健相关感染中是有效的，包括由CRE-CRAB-CRPsA引起的感染。但其有效性的细节有时因医疗体系的差异、感染暴发的本质不同及和CRE-CRAB-CRPsA在本地流行的情况差异而难以界定。考虑到这些问题，GDG探讨了在一个系统综述下搜集到的证据，来鉴定感染防控的介入对降低CRE-CRAB-CRPsA导致的感染率和定植的影响。
证据审查的目的是评价感染防控干预在急症医疗机构进行预防、控制CRE-CRAB-CRPsA相关的病患结果的有效性。主要分为以下几类：
- 包括患者CRE相关预后的11项研究，即CRE感染和CRE血流感染发病率、CRE感染患病率以及CRE感染或定植的发生率；
[/*] - 包括患者CRAB相关预后的5项研究，即CRAB感染的发病率、CRAB感染或定植的发病率，以及CRAB和CRPsA定植的发生率；
[/*] - 包括患者CRPsA相关预后的3项研究，即CRPsA感染的发病率、CRAB和CRPsA定植的发生率。
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所有纳入的研究都是间断时间序列（ITS）设计，来自美洲地区（11项CRE有关研究中包含4项，5项CRAB中包含3项，3项CRPsA研究中包含1项）、东地中海地区（11项CRE有关研究中包含4项，3项CRAB和3项CRPsA研究中包含0项）、欧洲地区（11项CRE有关研究中包含2项，5项CRAB中包含0项，3项CRPsA研究中包含1项），西太平洋地区（11项CRE有关研究中包含1项，5项CRAB中包含2项，3项CRPsA研究中包含1项）。
CRE：在所有评价感染防控干预对CRE感染或定植影响的研究中，10项研究中有9项报告了干预后CRE感染或定植结果显著下降，由干预后斜率（即，趋势；范围为：-0.01~-3.55）以及/或者水平（即，即时改变；范围：-1.19~-31.80）改变，显著下降予以证实。所有研究都包含接触预防，作为多模式策略的组成部分。另外，10项研究中9项研究包含主动患者监测（比如，对高危入院患者进行直肠拭子筛查及每周筛查，以及接触者的筛查，只有1项研究将主动监测作为独立干预）、监控、审核和反馈（比如，向负责人和医疗服务人员反馈）以及患者隔离。10项中有6项包括手卫生；10项中有4项包括教育和抗生素管理；10项中3项包括加强环境清洁和电子医疗记录中阳性患者的标记；10项中有2项包含每日洗必泰擦洗（不包含1项将洗必泰擦洗评价为独立干预的研究）；10项中有1项包含安排职工轮流上岗以预防工作过度、环境卫生学监测、多学科感染防控工作组的成立和关闭重症监护病房。
4项研究显示，在斜率（干预后斜率变化趋势：-0.32~ -3.55）和水平（实施干预后立刻的变化：-1.19~ -31.80）上，每10000天住院日的CRE感染发病率有显著的减少。这些研究使用的是多模式策略，包含严格的接触预防、加强主动监测（比如，ICU和观察病房病人的入院时及以后每周的直肠拭子筛查）、接触者筛查、专人护理及设备专用、环境和员工手培养、加强手卫生、限制碳青霉烯类抗菌药物的使用、电子医疗记录中阳性患者的标记、使用感染患者数据库以辨别再次入院的患者，常规向医院管理层和公共卫生管理部门报告。
CRAB：在评估感染防控干预措施对CRAB感染或定植影响的5项研究中，4项评估了多模式干预策略。4项研究中有3项报道了实施干预后CRAB显著减少，由斜率（即，趋势；范围：-0.01~-4.81）和/或干预后水平（即，即刻变化；-48.86）显著下降而被证实。在这4项研究中，包括接触预防、手卫生、教育和监测、审核和反馈，作为其多模式干预策略的组成部分。此外，4项研究中的3项包括主动的患者监测，患者隔离和加强环境清洁，2项包括教育，1项包括环境监测培养，医疗电子记录中标记阳性患者，每天洗必泰葡萄糖酸盐擦洗，抗生素管理和多学科工作组会议。一项研究表明，每10000患者日，CRAB感染或定植的发生率，斜率（即，趋势；-4.81）和水平（即，即刻变化，-48.86）显著下降。Enfield等人采用监测、审核和反馈的多模式策略，对所有患者进行抢先的隔离，加强工作人员接触预防的教育，患者和工作人员分组（patient and staff cohorting），加强抗生素管理，加强对所有患者（伤口和呼吸道标本）每周两次的主动监测，筛查所有ICU患者，洗必泰擦洗，限制探视及患者进入公共区域和环境清洁。
CRPsA：在评估感染防控干预对CRPsA感染或定植影响的3项研究中，所有评估均采用多模式干预。2项研究报道了实施干预后CRPsA显著减少，由斜率（趋势，-1.36）和/或干预后水平（即刻变化；-0.02）显著下降而被证实。所有3项研究的多模式干预策略均包括主动的患者监测，接触预防，以及监测，审核和反馈。此外，3项研究中有2项包括加强环境清洁、环境监测培养和抗生素管理，其中一项包括患者隔离、手卫生、教育、病房关闭和移除自动尿液收集机。
鉴于研究设计和实施中存在中高偏倚风险和证据的间接性（即不同的干预措施，人群和测量结果），GDG认为证据的总体质量由非常低到低。对于一些特定结果，由于研究数量较少和对数据的分析也较少，结果的不精确性降低了证据的质量。
GDG认为这个推荐可能有以下潜在的重要影响：
- 实施多模式策略可能会增加医务人员和其他工作人员的工作量，除非通过适当关怀和适当的教育来进行管理，否则可能会影响工作人员士气。
[/*] - 如果恰当的管理不到位，定植或感染CRE-CRAB-CRPsA的患者可能会受到医疗照护质量方面的歧视。除非通过适当关怀和适当的教育来进行管理，否则可能会对CRE-CRAB-CRPsA定植/感染患者产生情绪方面的影响。因此，卫生系统应特别考虑与CRE-CRAB-CRPsA有关的管理和教育的重要方面。
[/*] - 有人指出，文献综述中，没有研究表明能直接解决这些问题。但是，GDG小组成员基于广泛的临床经验，普遍支持这些与患者和员工价值有关的考虑因素。
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本指南的下一章将对这些方面进行更详细的研究。尽管存在这些问题，但GDG认为限制CRE-CRAB-CRPsA传播的重要性是这个推荐得到一致支持的优先事项。
尽管在这个建议中没有关于患者价值观和偏好的研究，GDG相信，考虑到这些病原体的发病率和死亡率，患者和公众会非常支持感染防控项目来控制CRE-CRAB-CRPsA的传播。而且，所有机构的卫生服务提供者和政策制定者都很可能支持CRE-CRAB-CRPsA感染防控项目，以减少医疗保健相关感染造成的损害以及这些病原体导致的抗菌药物耐药（AMR），在全民健康覆盖的背景下实现安全、有质量的卫生服务传递。
此外，出于公共卫生的伦理角度，其他感染性疾病的指导原则和经验教训也应考虑在内。简言之，这些指导文件描述了以下核心价值：
- 公共卫生的必要性（如：执行公共卫生力量的理论基础，是他们可以用来预防可避免的伤害）
[/*] - 合理有效的手段（如：公共卫生干预和一个合法的公共卫生目标之间必须有一个合理的关联。）
[/*] - 均衡性（如：加重的人类负担不应该与期望效益不成比例）
[/*] - 社会正义，分配公正和公平（如：公共卫生行动的风险、收益和责任公平分配，因此，排除了弱势群体的不合理目标。）
[/*] - 团结和共同利益（如：感染性疾病增加了危害全部人群的风险，我们能够从社会合作和强大的公共卫生机构中获得利益以减少感染的威胁。）
[/*] - 有效性（如：公共卫生官员有责任避免无效工作，执行很可能获得成功的循证措施）
[/*] - 信任、透明性和问责制（如：公共卫生机构应以公开的方式做有应答、循证的、公开的决策。）
[/*] - 自主权（如：确保个体有权利做出关于他们自己生活的决策，包括健康服务和治疗选择。）
[/*] - 分享（如：公共卫生官员有责任深入公众和患者之中）
[/*] - 辅助性原则（如：做出的决策应尽可能贴近个人和社区）
[/*] - 相互性（如：出于治疗感染性疾病的风险，卫生服务人员应得到相应的利益。例如通过提供可靠的防护设备供给来减少风险）
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与防控CRE-CRAB-CRPsA相关，后文所提及的推荐中，都应该考虑到这些核心价值。根据每一建议的具体内容来仔细判定哪一条最相关，以及如何用它来清晰阐明相关责任。这些核心价值的提升需要那些有责任防控CRE-CRAB-CRPsA的单位和个人之间的积极合作。
GDG对这些推荐意见在全世界落实是有信心的。然而，必须承认的是对低中收入国家将会有资源方面的特殊影响，最显著的是，难以获得合格的并接受过培训的感染防控人员，微生物实验室的能力也不足。目前，在一些国家感染防控职业途径尚未明确，因而限制了卫生服务工作者的职业发展。而且，特别是相对于医生和其他接受过培训的医疗保健工作者来说，感染防控人力资源能力通常是受限的。许多执行过感染防控项目的国家，包括从中高收入国家获得的数据，表明这一项目是可行有效的。然而，在资源有限的医疗机构，有必要基于地区需求排优先序，决定最重要、可行有效的方法。
最后，GDG表示，当要求防控策略完全执行时，不是所有的国家均有足够的资源和专业技术来全力支持这一推荐的所有方面。尽管现有的证据大多仅限于发达和发展中国家的医疗机构，专家组相信不论在什么环境下，这一投入绝对物超所值。因此，对于支持这一推荐的实施来说，设定一个投资预算线，十分重要。
GDG坚信关键的利益相关者在意识到这一推荐需要广泛的实施和行政支持后，会接受这一推荐，同时也会联合起来采取特别的行动。
GDG表示，部分地区仍需要进行与这一推荐相关的更进一步的研究：
- 需要进行更多设计严谨的研究，特别是在低收入国家。因为现有的证据集中在高收入国家，难以延伸到更广泛的地区。而且，在低收入国家中进行CRE-CRAB-CRPsA防控措施的现况研究，有助于对指南的实施提供基线。
[/*] - 多模式干预策略的理想的组合，比如最基本的感染防控措施的培训，CRE-CRAB-CRPsA防控的成本效益分析等，以及带来的影响，有助于制定相关措施的投入预算。
[/*] - 患者对于这一感染防控措施的认知和接受程度。
[/*] - 一个有效的感染防控计划，对支持社区中手卫生和感染防控提升策略的影响。
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图文编辑：小小牧童
本译稿由SIFIC团队翻译
于SIFIC感染官微上首发
指南原文
可至WHO官方网站或SIFIC感染网上下载
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发表于 2017-11-16 11:21:45