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旅行返回者出现发热在临床上非常常见，可能是一些非常严重或者致命性疾病的唯一症状。根据美国统计，近 3% 的短期出国旅行者返回后出现发热性疾病，旅行门诊中 28% 的归国者以发热为主诉就诊。
目前，旅行返回者发热的诊疗面临更大的挑战主要来自两方面：一是大于 60 岁的旅行者比例增多，出国医疗保健者（旅行医疗）比例增多，这些患者合并症多且感染后死亡率高；二是感染多重耐药病原体的可能性增大，还包括埃博拉、中东呼吸道病毒和寨卡病毒等新发传染病的流行。旅行返回者发热是临床的一大挑战，新英格兰医学杂志近期发表一篇综述，对一些严重威胁生命的感染性疾病的暴发和流行病学特征、临床表现和实验室检查进行了回顾和总结。
旅行返回者发热有无数种可能原因，并且由于很多疾病的诊断试验不可靠或者当地不可获得，导致诊断困难。即使在拥有诊断专家的转诊中心，仍有约 25% 的病例没有得到最终诊断（通常患者症状不重）。因此，推荐基于风险的临床路径（图 1），即优先识别和治疗威胁生命的发热病因，因其可能传染医护人员、实验室人员和广大群众。
图 1 基于风险的旅行返回者发热诊疗路径。注：RDT：rapid diagnostic test，快速诊断试验；qSOFA：Quick Sepsisrelated Organ Failure Assessment，每项一分：低血压（收缩压 ≤ 100 mm Hg），呼吸频率 ≥ 22 次/分，意识改变（Glasgow 昏迷评分＜15 分）。ACT：artemisinin-based combination therapy，基于青蒿素的联合治疗。
识别威胁生命的发热原因
对出现发热症状的旅行返回者的初步评估应该跟对任何疑似感染的病人一样。完整地采集病例，以确定暴露风险，特定的地理区域风险，可能的潜伏期。进行完整的体格检查，特别注意病重的迹象、皮疹和可能的感染灶，如肺部感染或黄疸提示肝炎。基于近期第三次国际脓毒症和脓毒性休克定义共识（sepsis 3.0）推荐的快速脓毒症相关器官衰竭评估（qSOFA），可以快速确定患者的严重脓毒症的风险，相应给予高级别的护理和经验性抗感染治疗。
应该仔细寻找焦痂：对于从南非返回的旅行者，焦痂可能指向相对良性的非洲蜱虫斑疹伤寒（由非洲立克次氏体引起的）；但是对于那些从南亚或东南亚返回的旅行者，焦痂提示恙虫病 （东方体属恙虫感染），是一种潜在的致命疾病。往往因为错过焦痂而漏诊恙虫病，因为恙螨常常咬在身体被覆盖的潮湿部位，如生殖器、会阴、乳房下的区域。
从优先角度考虑，对所有从疟疾流行地区返回的旅行者，应该积极排除疟疾诊断，无论患者是否已经接受化学预防（图 1）。应进行厚和薄血涂片检测，阴性者应该重复两次。床旁和实验室的快速诊断试验可以在几分钟内诊断疟疾。尽管确诊仍依靠血涂片，但这些检测对于缺乏显微镜检查疟原虫经验的地区来说非常有用。
对于昏迷的，有休克、酸中毒、严重贫血、低血糖、重要器官功能障碍的证据，或严重寄生虫血症（> 10%）的，无法可靠地采取口服药物的疟疾患者，应该按照重症疟疾进行治疗。研究证实，成人、儿童和孕妇的严重疟疾应及时给予肠外青蒿琥酯治疗，相对于奎宁可以显著降低死亡率。随后，在患者可以口服服药的情况下，序贯以口服青蒿素为基础的联合疗法（ACT）。
对于疑似危及生命的感染患者应根据临床表现和可能的暴露风险给予经验治疗。如果怀疑严重脓毒症，应遵循当地和国家指南、患者旅行地区的抗菌药物耐药性的流行情况的差异。类鼻疽（感染环境中的类鼻疽伯克氏菌）在东南亚部分地区是引起脓毒症常见原因之一，由于细菌对大多数β内酰胺类和氨基糖甙类抗生素天然耐药，疑似感染者应予碳青霉烯类或头孢他啶治疗。如果怀疑严重恙虫病，东方体属恙虫和立克次体属对β内酰胺类天然耐药，应在经验性治疗方案的基础上加用多西环素。
识别高传染性病原体引起的发热
高度传染性病原体的风险评估是诊治发热的旅行者最为关键的第一步（图 1）。风险分类情况下进行防护，旨在保护医疗工作者和实验室工作人员、其他患者、游客和社区人群避免危及生命的感染。必须考虑病毒性出血热，包括埃博拉病毒、克里米亚-刚果出血热、马尔堡出血热和拉沙热，因为感染这些病原体后死亡率高，人际传播可能导致院内感染暴发。也应该考虑通过飞沫或气溶胶传播的疾病，如流感、MERS-CoV 感染、麻疹和结核病，还有 MRSA、耐碳青霉烯的肠杆菌科等的定植和感染。
英国公共卫生司和 CDC 发表的公共卫生风险评估中指出，患者有以下情况应怀疑有病毒出血热：发热（≥ 37.5°C）或 24 小时内出现过发热，3 周内去过病毒性出血热流行地区。风险程度取决于接触史，直接接触疑似流行性出血热的人或动物的体液为高风险。与感染者有过性接触和参加感染者的葬礼同样增加感染埃博拉病毒、拉沙、马尔堡病毒的暴露和感染风险。
在疑似病毒性出血热的患者中，疟疾仍然是最可能的诊断，因此血涂片和其他基本检验（血培养、血常规和肝肾功能）应立即完善。并通知所有实验室，所提交的标本来自疑似病毒性出血热患者。英国公共卫生司建议使用生物安全二级实验室程序和自动分析器进行分析，并采取标准的防护措施。
定植或感染耐药性细菌感染可能使治疗更为复杂，容易传播给他人。前往热带地区旅行可能瞬时获得耐药菌在胃肠道定植，可持续约 3 个月；卫生保健的全球化, 包括医疗旅游的发展，对患者和医院带来了新的风险。
对于致命的高传播风险的感染者，应立即单独隔离。在确定患者是否定植或感染了耐药菌之前，患者跨国转运前同样需要进行隔离。医护人员与高度疑似病毒出血热或严重呼吸道传播疾病患者直接接触时，可通过增加个人防护级别，严格手卫生、双层手套、一次性防水防护服、面罩和护目镜、防水呼吸器（FFP3 或 N95），可以降低暴露的风险。负压隔离可以减少空气中的病原体的传染给其他病人和医护人员的风险。最后，医院感控制和公共卫生负责人必须了解所有疑似或确诊危及生命的感染患者潜在的人际传播风险。
低风险的旅行返回者发热的诊治
一旦危及生命和高传染性的发热原因排除后，需考虑众多引起发热的其他原因，并不是所有发热都与热带地区旅行和感染性疾病相关（图 1）。通过识别可能的接触史和各种感染性疾病的潜伏期，可以排除相当一部分旅行相关的感染性疾病。详细的旅行和活动史是至关重要的。
旅行的地区不同，发热者的临床表现不同，必须确定每个国家访问日期，识别相关活动的风险，包括住宿、食物；接触的动物、水源和血行传播性疾病（如通过纹身或牙科就诊）；虫咬；性行为。与生病者的接触，包括在医院探望患者，可能与医院暴发疾病直接联系。
旅行的原因，旅行者年龄、性别和免疫状态，可能会影响的发热的风险和可能原因。拜访亲戚或朋友的旅行者疟疾、肠源性发热、不伴有腹泻的肠道寄生虫感染、呼吸道症状、肺结核和性传播疾病的风险更高。外派人员的慢性感染风险不成比例增高，包括疟疾、丝虫病、血吸虫病、类圆线虫病、贾第虫病、布鲁氏菌病和结核病在内的疾病比短期旅行者更高。年龄超过 60 岁的旅行者致命性疾病的比例显著升高，尤其是重症疟疾和下呼吸道感染；儿童则腹泻、皮疹、上呼吸道感染占大多数。性别对易感性尚不确定的，但女性似乎比例比男性更有可能出现急性或慢性腹泻和上呼吸道感染，而疟疾或立克次体感染少见。服用免疫抑制药物或糖皮质激素和控制欠佳的 HIV 感染的旅行者感染的风险显著增。
大多数旅行中有接触史患者在一个月内出现发热性疾病。对疾病潜伏期的了解可以缩小鉴别诊断的范围。例如，旅行归来后 3 周以上出现发热者，登革热、立克次体感染、寨卡病毒感染、病毒性出血热可能性小。相关的旅行前疫苗接种和预防治疗信息可以进一步缩小鉴别的范围，虽然两种预防方法都不是 100% 有效的。疫苗可预防疾病相对少见 (占大约 3% 的病例)，研究旅行预防性接种疫苗可以有效减少发病率和死亡率。
初步检查应包括血常规、肝肾功能、血培养、疟疾和登革热快速检测、血浆 PCR 检测 (如立克次氏体)、血清学抗体测试、胸片、血涂片检查和尿液检查（包括试纸检测、镜检、培养和可能的 PCR 检测（图 1）。对于临床上怀疑的疾病，可能要求其他特异性检测，如大便检查寄生虫及虫卵、头颅影像学检查和腰椎穿刺，腹部或泌尿系统超声或 CT。可用的热带病即时快速诊断试验也越来越多，尤其广泛用于诊断疟疾和登革热。
小结
目前有许多网络监测系统对旅行返回者发热性疾病的诊断和治疗提供非常实用的信息，包括基于旅行诊所的监测网络（如 GeoSentinel），以数字形式存储并实时更新的国际监测网络（如 HealthMap），关注抗菌素耐药性的世卫组织全球抗菌素耐药性监测系统（GLASS），最近的弗莱明基金项目。
我们仍将会面临新的挑战，如医疗旅游的兴起、旅行人数的持续上升（尤其是老年人）等。我们期待有更多的资源信息，帮助医生为旅行返回者提供基于证据的诊断和治疗。
编辑 | 郁闷中落寞
投稿 | liq@dxy.cn 题图 | shutterstock
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发表于 2017-10-7 19:30:00