感控循证丨HAP/VAP用药如何优化？

dearhang

检索: 陈文森

翻译: 倪玲美
校对: 林凯


编者按PK/PD是药理学研究的重要内容，前者研究药物在体内动态规律，后者研究药物对机体的作用原理。那么如何用好这对武器来对抗细菌呢？来看看下面这篇文章的说法~


利用PK/PD优化医院获得性肺炎/呼吸机相关肺炎的抗菌药物方案


医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎（HAP/VAP）一直是导致患者发病率和死亡率升高的原因之一。随着抗菌药物耐药性的升高，优化抗菌药物治疗成为关键因素（尤其对重症患者相当重要）。另外，ICU患者身上发生的显著的生理变化会引起抗菌药物药代动力学的变化，这些变化反过来又会改变治疗药物的效果浓度。该综述重点讨论了重症患者可能发生的药代动力学变化、肺炎治疗过程中全身用药时达到疗效浓度的障碍、HAP/VAP的常用抗菌药物最优治疗方案以及应避免使用的抗菌药物、抗菌药物雾化给药作为辅助手段。


医院获得性肺炎（HAP）与呼吸机相关性相关肺炎（VAP)  是引起的危重患者死亡率高达30~50%。患者感染风险取决于身体状况和病愿体特性，主要为革兰氏阴性杆菌（GNB），如铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，其次是肺炎克雷伯菌和其他不发酵GNB，如嗜麦芽窄食单胞菌。近年来由革兰氏阳性杆菌引起的严重感染在世界部分地区有所下降，或许反映了感染控制措施改善的效果。HAP/VAP治疗应根据病原学结果选用当地对革兰氏阴性杆菌敏感有效的抗菌药物。大多数抗菌药物的剂量方案只根据成人肾功能水平分级。剂量数据来源于体外/动物感染模型，以及健康成人的耐受性研究。另外,大多数临床试验通常在不同类型的非危重患者中进行。但重症患者可能发生的各种病理生理变化将影响抗菌药物浓度，由此将导致剂量需求的变化。


一般来说，基于不同的杀菌模式可将抗菌药物分为三类:(1)浓度依赖型抗菌药物(如氨基糖甙类);(2)时间依赖型抗菌药物(如β内酰胺类);(3)浓度和时间依赖型抗菌药物(如万古霉素、氟喹诺酮类)。抗菌药物杀灭细菌的基本特征如图1所示。最大细菌杀灭效果的相关PK/PD指数如表1所显。




图.1 药代动力学/药效学模式为基础的抗菌药物杀菌特性的基本概念：AUC，血药浓度-时间曲线下面积;Cmax，最高血药浓度；fT>MIC，单个剂量间期内游离药物浓度大于最低抑菌浓度的持续时间。MIC,最低抑菌浓度。


表1 医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎常用抗菌药物PK/PD指标和最佳目标值


简写：AUC0-24/MIC,  0-24小时浓度-时间曲线下面积/最低抑菌浓度；%fT>MIC, 游离药物浓度大于最低抑菌浓度的维持时间占给药间期的时间百分比。PK/PD，药代动力学/药效学；a，革兰氏阴性细菌PD。


关于抗菌药物的渗透，作者重点提到了肺泡上皮细胞表面液（ELF）：亲脂性的抗菌药物被认为有高ELF渗透性，ELF血浆浓度比率(CELF:CPlasma)通常≥1.0，而亲水性抗菌药物具有较低且易变化的渗透程度，据报道CELF:CPlasma通常＜1.0。表2总结了不同抗菌药物渗透到ELF的具体数据。







对于药代动力学存在的问题及挑战，作者总结道：
根据已知的抗菌药物PK值选择药物治疗HAP/VAP的重症患者可能存在一定问题，另外，由于HAP/VAP的重症患者体内病原体对抗菌药物敏感性有所下降，故需制定不同的治疗方案，尤其是调整最大剂量的使用。理想情况下,掌握抗菌药物监测（TDM）并结合菌株的最低抑菌浓度（MIC）是确保最佳治疗的保障。但实际情况可能是，临床医生只能被动地对每例个体患者所需的最佳剂量进行“最佳预测”。
图文编辑：宋小船