抗菌药物系列（二）：​产酶大肠埃希菌感染，头孢菌素怎么样？？

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作者：阎颖（郑州人民医院）
审稿：周密





大肠埃希菌是临床细菌感染性疾病中最重要的致病菌之一，其最重要的耐药机制是产生超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)。


那么问题来了，最常用的三代头孢菌素，杀菌作用强大，且抗菌谱内含有大肠埃希菌，当患者感染产ESBLs大肠埃希菌时就选这个怎么样？



大家注意了，现在要敲黑板，画重点了！


知识点一：为何不能选用头孢菌素？


头孢菌素属于β-内酰胺类抗菌药物，化学结构中具有一个β-内酰胺环，此环对头孢菌素的抗菌活性起着关键作用。ESBLs能够水解β-内酰胺环，β-内酰胺环裂开失去抗菌活性。既往CLSI建议对于所有确证的产ESBLs菌株，应视为对所有所有头孢菌素耐药[1]。




由于目前的ESBLs表型检测方法的测定结果不能全面反映肠杆菌科细菌对头孢类菌素的耐药性，且其他耐药机制如产AmpC酶、碳青霉烯酶、外膜孔蛋白丢失等均会干扰ESBLs的检测结果。动物感染模型、药代动力学以及部分临床病例研究资料也表明，与临床疗效相关的是细菌最低抑菌浓度(MICs)。


2010年CLSI更改了肠杆菌科细菌对头孢菌素类药物敏感试验的判断标准，不再将产ESBLs作为判定头孢菌素是否耐药的标准，而是降低头孢菌素敏感折点的MIC值[2]。对于是否可用头孢菌素治疗体外药敏试验显示为敏感的产ESBLs细菌感染，目前临床证据很少。为保证临床疗效，建议获得确切的药敏资料，显示高度敏感的情况下才使用相应头孢菌素，至少不应使用头孢菌素类治疗产ESBLs细菌引起的严重感染。





知识点二：常见抗感染治疗方案


我国产ESBLs大肠埃希菌检出率很高，并呈逐年增长趋势，CHINET细菌耐药性监测显示，2005至2015年，产ESBL大肠埃希菌的检出率总体呈上升趋势。








CHINET细菌耐药性监测数据显示大肠埃希菌对甘氨酰环素类（替加环素）、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复合制剂、碳青霉烯类药物、氨基糖苷类药物（阿米卡星）耐药率较低，结合药物特点，常见的产ESBLs感染治疗方案如下[3]：


常见抗产ESBLs大肠埃希菌抗菌药物
轻、中度感染
β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复合制剂
重度感染
碳青霉烯类
降阶梯治疗
头霉素类、氧头孢烯类
碳青霉烯类耐药
多粘菌素类、甘氨酰环素类
需联合用药
氟喹诺酮类、氨基糖苷类


参考文献：
[1]Clinical and Laboratory Standards Institute. M100-S19 Performance standards for antimicrobial susceptibility testing:twentieth informational supplement.Wayne,USA:Clinical and Laboratory Standards Institute，2009．
[2]Clinical and Laboratory Standards Institute. M100-S20 Performance standards for antimicrobial susceptibility testing:twentieth informational supplement[S].Wayne,USA:Clinical and Laboratory Standards Institute，2010.
[3]周华,李光辉,陈佰义.中国产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识.中华医学杂志[J].2014,96:1847-1856.