感控循证丨洪灾后医院感染防控，你关注过吗？

dearhang

检索丨李雷雷

译者丨邹鹤娟
审核丨廖丹 李雷雷


编者按：
洪水灾害在我国是较为常见的自然灾害，洪灾后往往会严重影响当地的医疗救治体系，院内感染防控工作也受到了很大的制约。目前，关于因洪灾而引起的院内感染的相关数据很少，为了探讨医疗机构在水灾疫情后面临的感染风险，探讨如何预防各类医院感染发生，本文根据感染病原菌的不同，回顾了洪灾后医院感染的情况。提出在洪灾前，医疗机构应该预防性地制定相关措施，尤其要重点关注环境清洁和预防霉菌感染疫情暴发等方面的政策。虽然本文发表于2013年，但对遭受洪灾影响的医疗机构开展院内感染防控工作仍有重要的现实和借鉴意义。由于国内外院感防控体系的不同，本文所述观点仅供参考，如有与国内相关指南和规范相违背之处，以国内的要求为准。


众所周知，我国自然灾害频发，洪水，海啸，龙卷风，地震等自然灾害的发生给人民生命财产安全带来了巨大威胁，也给当地的医疗体系和公共卫生体系带来了严重的挑战。由于灾后人口迁移，居住环境拥挤，灾后长时间浸泡水中，卫生条件差，灾后受伤，以及免疫接种体系遭到破坏等原因，灾害发生时易发生传染病疫情的流行与暴发，如痢疾，钩端螺旋体病，乙肝等经水传播的传染病，经空气/飞沫传播传染病（例如：流行性感冒，麻疹，肺结核），经病媒传播传染病（例如：疟疾，登革热），以及由于伤口污染而引起的感染等（革兰氏阴性菌感染，破伤风）。


有证据表明洪灾后，军团菌等细菌性感染、非结核分枝杆菌感染、真菌感染有增加趋势；监控和及时发现早期病例并迅速干预有助于减少不必要的检查，避免抗生素滥用或抗真菌治疗。医院感染预防措施，尤其是空气质量监测，环境的彻底清洁都是减少水灾后发生医院感染的重要环节。


我们先来看看，洪灾后常见的医院感染。


一、非结核分枝杆菌和其他细菌导致的医院感染
此类污染主要为水源性的污染。洪灾过后，应及时开展基于临床症状和实验室检查的医院感染病原菌监测，包括多重耐药菌，经水源性传播的革兰氏阴性细菌（例如：产气单胞菌，弧菌）以及军团菌属。据报道海啸或水灾后发生的皮肤和软组织感染与假单胞菌，弧菌等革兰氏阴性菌有关。社区获得性感染和医院获得性感染同公共水源被分支杆菌污染有关，这可导致患者体内（尤其是痰液）的长期定植，也可导致其他疾病的发生。


若水源受到污染，应该立即采取措施控制污染源头。军团菌的污染可通过二氧化氯来去除，但是在供水系统中放置铜-银离子发生器效果会更好。应定期测量污染水源，确定水源安全。水龙头作为高风险传染源尤其值得注意，它会是一个持续存在的感染隐患。


洪水过后，医院重新开放之前，有效并彻底的环境清洁非常重要，可以根除多重耐药革兰阴性杆菌。医疗机构内应形成一种强有力的患者安全的文化氛围，这有助于推动感染预防工作的开展。


非结合分支杆菌的假暴发，可能同实验室制冰机的污染有关。因此评价实验室水源以及医疗机构的冷冻设施也是在洪水过后预防暴发的重要手段。


二、霉菌导致的医院感染

吸入霉菌孢子可能导致免疫力低下患者发生真菌感染，还会导致医院工作人员和患者过敏。洪灾过后，空气湿度大，污染严重，有研究表明，洪灾过后真菌院内感染和定植的发生明显增加，最常见的为曲霉菌、其次为镰刀菌属，青霉属等。应严密关注空气中真菌含量。


洪灾过后，可能会发生真菌院内感染的假暴发，这可能与空气中的真菌含量过高导致实验标本被真菌污染有关。早期通过实验室检查分离真菌，可以避免不必要的诊断检查和抗真菌治疗。避免这类假暴发，可通过过氧化氢熏蒸或使用高效空气过滤器去除空气中的高浓度真菌孢子，以及严格的样本采集。


三、其他医院感染和非传染性问题
居住环境拥挤，是结核，水痘，麻疹，流行性脑脊髓膜炎等经空气/飞沫传播传染病发生的危险因素。因此，应该有合理的防洪规划，包括把本院不能救治的以及超过医院承受能力范围的患者转移到其他医疗机构。


应该优先照抚住院患者，并主动筛选那些患有传染性疾病的门诊患者，如患有结核，流感和处于疾病急性期的患者。资源有限的机构，使用自然通风预防传染性病原体传播时，考虑风向时应由医务人员吹向患者。


当空气内细菌大量繁殖时会导致室内空气综合症。医院管理者应该考虑延迟重新开放医疗机构的时间，直到室内空气质量重回正常。


表1  洪灾后医院感染常见病原体、及其危险因素和预防措施




洪灾后的医院感染的监控和预防
洪水过后，医院重新开放需要认真考虑以下内容（不限于）：清除洪水，实地探查，清洁消毒表面环境，清除供热系统、通风系统、空调系统的霉菌，水质监测，空气监测，以及水灾相关的感染性疾病监测。


医院感染监测应将现场和实验室检查相结合，由于洪灾过后病原菌会持续存在，因此监测目标微生物时间应超过12个月以上。（图1）。




图1  洪水后重新开放医院，采取的医院感染监控和预防措施的实施步骤


一旦在患者身上发现有某种重点致病微生物，就应该提醒临床医生有感染暴发或假暴发的可能。暴发或假暴发的污染源可能来自实验室，中心供应室，空气中高浓度的微生物污染，水源的污染，也可能由于感控措施以及无菌技术实行不到位等所致。应该及时进行调查处理。


推荐根据水污染情况不同，选择不同的消毒方式。金属，玻璃，硬塑料等无孔材料均可清洁，半多孔材料如木材，混凝土，若结构稳健，均可清洁。多孔材料如地毯，干砌墙，隔绝材料，应该避免毁形。表面消毒可以采用1：10次氯酸钠溶液或季铵盐化合物消毒之后彻底风干，或用高效空气过滤器。空气或水样本培养结果证实需要重复清洁的，可以重复清洁和净化。目前没有证据来支持使用臭氧或其他消毒剂效果会更好，


结  语
医院感染预防措施，包括监控目标微生物，感染病患调查，彻底环境清洁，都在减少医院感染风险中扮演重要角色。医疗机构中，从感染控制人员到医院领导者都要共同行动，制订和执行防洪预案，降低患者和医务工作者感染风险，此外，还要识别医院感染类型和医院感染病例，采用最有效的措施预防洪灾后院内感染。


参考文献：
Apisarnthanarak A, Healthcare-associated infections and their prevention after extensive flooding.       
HYPERLINK "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23757004" \o "Current opinion in infectious diseases." Curr Opin Infect Dis. 2013 Aug;26(4):359-65.
图文编辑：宋小船