​病例：膝关节软组织感染，简单病例疑点重重！！！

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病例来源：吴敏
整理：丁韧 阎颖
审稿/点评：周密

• 作为一名感控专职人员，您是否经常为临床抗菌药物不合理使用头痛却又倍感无力？
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• 作为一名临床科室医生，您是否为医院感染的诊断、多重耐药菌报告单的判读纠结不已？
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• 作为一名临床药师或者微生物检验师，您又是否想了解更多的疾病诊疗知识，达到基础理论与临床实际运用的完美结合？
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SIFIC论坛从2017年6月开始新设“病例讨论专栏”，精心挑选常见感染性疾病真实案例，开展病例讨论活动或带着大家跟着病例学习各类指南，各路英豪积极参与，头脑风暴，集思广益，大家从不同的专业角度去分析病例、探讨问题、学习指南、总结经验……


今天，我们把SIFIC论坛中的精彩内容，浓缩荟萃，将最精华的部分分享上来，欢迎您跟上我们的节奏，和我们来一场“在线会诊”吧！


膝关节软组织感染，简单病例却疑点重重？！
SIFIC病例讨论团队案例分享

一、病史介绍：
患者李XX，男，60岁。自诉6天前下蹲时感左膝外侧轻度肿痛，当时未行特殊处理，患处肿痛症状逐渐加重，并出现左侧大腿远端及小腿近端皮肤软组织肿痛不适，膝关节活动受限。


既往体健，无慢性病史，无传染病史，无手术史，无药物及食物过敏史。


二、体格检查：
入院查体：T 37.4℃，P98次/分，R20次/分，Bp115/78mmHg，一般情况可。
专科检查：左膝、大腿远端及小腿近端外侧皮肤软组织轻度肿胀，肤色略红，未见皮肤破损及瘀斑。局部皮温略高，轻度压痛，左膝内侧无压痛，左膝浮髌试验（+-），左膝主动活动痛性受限，被动活动度正常，左下肢肢端血运感觉及活动可。
门诊左膝CT：左膝关节未见明显骨折及脱位征象。
实验室检查：T：37.5℃，WBC：13.67(10E9/L)，N%：78.9，CRP＞200mg/L，ESR：84mm/L，PCT：1.43ng/ml。
入院诊断：1、左膝周围软组织感染；2、左膝关节感染？



病程及检查结果见下表：                    


图1 每日体温变化


表1 感染性标记物






图2 病情变化如上



化验单                    
肝功能情况：






术中分泌物细菌培养：MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）





展开讨论

针对上述病例，借助SIFIC论坛，我们持续开展了2周以上的病例讨论，就该病例的鉴别诊断、抗菌药物使用、肝损情况、治疗效果等进行了剖析，30余名老师共发帖近百楼层，异常火爆！我们截取部分留言如下：

需排除结核性关节炎？急性痛风性关节炎？皮肤软组织感染，考虑病原菌可能为金葡菌和化脓性链球菌用药前，建议行血培养；膝关节超声检查，如有积液，抽液行细菌涂片培养。经验性使用头孢呋辛是可以的，建议使用14天，若疗效不好再更换，不宜一天就停药。不明确感染病原体经验用药不赞成频繁换药。经验性选用万古霉素+头孢三代比较合适。该患者肝功能轻中度异常，肾功能正常，左氧氟沙星主要以原形自肾排泄，故可以正常剂量使用左氧氟沙星。患者膝关节明显肿胀，持续高热，左氧氟沙星使用3天未好转，警惕化脓性关节炎。考虑外科介入清创引流+积极抗感染治疗。不提倡制动。血培养一次阴性，建议继续送检，强调规范标本采集与送检。患者无外伤，无手术病史，需仔细查体需找其他远端部位的感染灶或慢性感染灶，比如皮肤疖肿、泌尿生殖道或鼻咽部慢性感染等。另一种可能，关节炎是否全身疾病的一种表现，非感染性疾病不能完全排除，进一步排除风湿、痛风等。PCT需复查。该患者治疗与左大腿肿胀处的清创引流相关，抗菌药物穿透能力有限，比较大的脓腔穿透不了，外科清创+抗菌药物应用能控制患者病情。




点评
纵观病程发展，再结合会员们的精彩讨论，这份病例诊治过程已经比较清晰了，最后我们特意邀请了SIFIC版主、临床药师周密老师对其中的知识点进行梳理和总结：


1.根据临床表现和实验室检查，考虑什么类型的疾病？

血常规、CRP、PCT、ESR、影像学都支持感染。回帖中有老师曾提到需考虑结核、布病甚至非感染性疾病等情况。如考虑TB，应做PPD 、T-spot等进行鉴别，考虑布病则应送CDC检测血清抗体，从本病例的多个检查结果来看，目前暂不考虑非感染性疾病的情况。


2.如果考虑感染，那病原体是什么？
社区性的关节感染，一般常见细菌为革兰阳性菌，如金萄菌、链球菌等。该患者无明确外伤史、手术操作史，也未提示其他基础性疾病，也没有明确的证据提示有少见菌和阴性菌的可能，仍考虑阳性菌的可能性大。此外，术中分泌物也确实培养出了MRSA，但药敏报告提示对多种抗菌药物敏感。


3.是的，这株MRSA和我们常见的院内获得性MRSA的药敏表现不太一样，这是什么原因呢？
MRSA有多个表型，这种MRSA表型其实是存在的，特别是在社区获得性MRSA（CA-MRSA）中，这种情况更为多见，但是，我们不能仅仅因为一个药敏结果就判定这个MRSA是CA-MRSA，如需确定还需做基因型鉴定。



4.回帖中有老师提到，根据药敏结果，这例MRSA是否可以使用奎诺酮类药物？
对于这样的菌株理论上是可以使用的，就这问题我曾与多个微生物专家进行过沟通，大家都不置可否，表示可以尝试，毕竟药敏是有效的。但在公开的讲座里，也有专家持反对意见，认为这样的MRSA使用喹诺酮会加速耐药进而导致治疗失败，并不建议选择。就这个观点我暂时还没有查证文献，在此留个疑问吧，也欢迎大家进一步讨论。


5.你认为这个MRSA就是本次膝关节软组织感染的致病菌吗？
回帖中确实有人问到这问题-这个MRSA是不是就一定是“凶手”。我的答案是“可能”但略倾向于“是” 。毕竟这样表型的MRSA社区比院内更多见，而金葡菌污染的可能性也是存在的，但对于本病例其污染的可能性更小，所以我更倾向于是感染菌。

6.对于感染而言，抗菌药物的意义如何？
药物不是唯一重要的因素，特别是关节、骨组织等部位的感染，药物通过血液循环能达到的浓度有限，如果有脓肿等其他情况，其治疗会更加复杂，因此外科处理（如切开引流等）显得尤为重要，这也是本例中最重要的一点。

7.患者是否有其它因素需要考虑？
药物治疗是否有效？是否出现了轻度肝损？作为临床药师，这两方面也是药学监护中重要的关注点之一。但后续的问题，肝损到什么程度需要辅助其他药物？什么程度需要停药换药？治疗是否有效如何判断？ 这些问题都是药师和临床医生都需要了解的，更多时候，这其实是一种权衡。




感悟其实每一个病例，即便是我们司空见惯的病例，拿出来讨论的时候也会有各种超出常规的答案，而这才是我们希望从中发掘的内容。


非常感谢病例的提供者，也非常感谢大家的参与和讨论。本活动仍然会继续。教学相长，每一个病例讨论，我相信大家在参与的过程中，无论是吐槽还是支持，都能学到很多知识。再次感谢大家对SIFIC的支持！



结语非常感谢大家对SIFIC“病例讨论”专项的关注，自2017年6月以来，SIFIC团队聚集了来自全国各地的数十名临床药学、微生物学、影像学、感染病诊治（呼吸、ICU等）、感染病防控和流病专业的青年学者和专家，用最诚挚的热情，为大家分享感染病诊治相关的病例。



希望以此为平台，可以造福广大的感染诊治/防控专业同行，为中国的感染/感控事业的发展贡献自己的一份微薄力量，再次感谢您的关注！

图文编辑：小小牧童
审稿：陈文森 卢先雷