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口腔医院供应室医院感染质量考评细则
项目 考核标准及内容 分值 考评
方法 扣分标准 扣分原因 得分
组织管理与建设(10分) 科室医院感染管理组织健全;,成立有医院感染管理小组;有固定专人、有成员,明确各自的职责并认真履行;。 2 查看资料 科室感染组织不健全不得分,未能认真履行职责不得分,职责履行有缺陷一项扣0.5分;
科室有医院感染管理相关制度、医院感染控制措施;查制度及落实情况。 2 查看资料及现场抽考 制度及标准操作规程、感控措施不健全或有缺陷一项扣0.5分,落实不到位、执行有缺陷一项扣0.5分
每季度在科内组织医院感染知识培训,有记录,有参会人员签名,抽问时能说出学习内容。 2 查看资料 记录不完善扣0.5分,抽问时不能准确回答,一人扣1分.
能对全院所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品进行回收、集中清洗、消毒、灭菌和供应。。 4 现场查看及查看资料 不能集中处置,不得分
建筑布局流程合理(8分) 布局流程合理,分辅助和工作区域,工作区域分污染区、清洁区、无菌区,三区划分清楚,区域间有实际屏障,符合由污到洁的工作流程,无交叉逆行,分开管理。 2 现场
查看 布局不合理不得分,管理不规范不得分,缺陷一项扣0.5分
建筑材料应满足易清洁,耐腐蚀的要求,室内天花板及墙壁无裂隙,无颗粒性物质脱落。地面平整、防滑、耐磨、易清洗。无菌物品存放间无地漏,污水排放管道接医院污水处理系统。 2 现场
查看 缺陷一项扣0.5分
室内通风采光良好。 2 现场
查看 缺陷一项扣0.5分
各工作区域缓冲间内应设置洗手设施或快速手消毒用品、清洁防护用品。 2 查看 缺陷一项扣0.5分
压力蒸汽灭菌用水应为软水或纯化水,,常水符合GB5749生活饮用水卫生标准,保证热水、软化水、纯化水供应。有单独的蒸汽管路, 2 现场
查看 缺陷一项扣0.5分
质量管理(50分) 科室有专人负责质量管理,有明确的质量管理和可追溯管理措施和制度,有检查记录和分析评估总结及改进措施。 3 查看
资料 缺陷一项扣1分
不需要灭菌的消毒物品,应在包装区标识清晰,包括消毒日期、物品名称、操作人员、科室,及时发放。 3 现场
查看 缺陷一项扣1分
及时回收可重复使用医疗器械和物品,在回收过程中,应保持密闭,严格遵守消毒隔离原则,不得污染医院环境和回收人员。 2 现场
查看 回收不及时扣1分,未密闭运送,未遵守消毒隔离制度造成污染扣1分。
根据器械的种类和清洗处理方法进行合理分类,选择正确的清洗与消毒方法。 3 现场
抽考 分类不正确,选择清洗、消毒方法不正确一项扣1分
建立器械清洗消毒质量管理制度、清洗消毒技术的工作流程与质量标准,所在岗位的人员能正确掌握清洗与消毒方法,熟练使用各种清洗工具和正确选择化学消毒方法。 3 抽考和查阅资料 资料不健全扣1分,工作人员掌握工作流程、清洗消毒方法有缺陷一项扣1分
包装区环境清洁,包装台无尘,工作前后应抹试,工作人员掌握各类器械清洁检查和功能检查的方法和质量要求。 3 现场抽考和查看 环境卫生差扣1分,工作人员不能准确掌握清洁检查和功能检查的方法和质量要求扣1分
包装区接收清洁器械人员对器械清洁度进行肉眼和放大镜检查,不合格的器械退回去污区重新处理。 3 现场
抽检 未进行检查或检查不仔细不得分,不合格产品未退回不得分
密闭包装:包装质量利于灭菌因子的穿透,并能达到良好的无菌屏障作用。包装后物品应于4小时内进行灭菌处理。 3 现场
抽检 包装质量不合格不得分,包装后放置时间超过4小时扣1分
正确标识:每件待灭菌包外贴化学指示胶带,高度危险的器械包内中心部位放置化学指示卡。灭菌包外应有物品名称、检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、批次号、灭菌日期和失效期。 3 现场
抽检 未正确标准和放置指示卡一项扣1分
医用热封机在每日使用前应检查参数的准确闭合完好性,使用时操作人员观察记录,组长每日复核,确保包装质量。 3 现场
抽检 无检查记录和观察记录不得分,包装质量不合格不得分。
包装体积、重量不超标。超大超重的灭菌包有专用的灭菌程序,验证后使用,并追溯灭菌效果。 3 抽检4个包 超大、超重一个包扣0.5分,对超大超重包无监测及追溯程序扣1分
正确选择灭菌方法,每天灭菌前对设备运行安全检查,掌握灭菌过程中的各种参数,记录资料齐全。 3 查阅
资料 资料记录不全一项扣1分,对异常参数未查找分析原因不得分
正确执行灭菌物品的装载、灭菌过程监测及卸载工作流程与质量标准,符合WS10.2-2009标准并实施落实。 3 现场
查看 执行有缺陷一项扣0.5分
物品标识清楚,按物品有效期前后顺序摆放,在有效期内存放。一次性无菌医疗用品应拆出外包装后方可进入无菌区内存放。 2 现场
查看 标准不清楚、有过期包不得分,放置不规范扣1分
无菌物品存放环境清洁,。无菌物品存放柜离地≥20CM,离天花板≥50CM,离墙≥5CM,每日进行环境卫生清洁。 2 现场
查看 一项缺陷扣0.5分
建立无菌物品发放查对制度。无菌物品发放时,应确认无菌物品的有效性,发放记录具有可追溯性,并遵循先进先出的原则。 3 查阅
资料 发放记录无追溯性不得分,发放不规范扣1分
一次性物品发放记录包括出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效期等。 3 查阅
资料 执行有缺陷一项扣0.5分
工作人员接触无菌物品前洗手或手消毒。 2 现场
查看 执行有缺陷扣1分
清洗消毒和灭菌效果监测(20分) 有清洗效果监测记录,每周对数据进行分析。定期对器械清洁合格率进行原因分析,并持续改进。 3 查阅
资料 无记录不得分,记录有缺陷一项扣1分
湿热消毒应监测、记录每次消毒温度与时间或A0值。清洗消毒机的消毒监测每季度进行并记录。 1 查阅
资料 无记录或记录有缺陷不得分
灭菌监测:工艺监测每锅进行,化学监测每包进行,预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D试验,生物监测每周进行,灭菌器重新启用和维修后进行生物监测,有记录。 3 查阅
资料 无记录不得分、记录有缺陷一项扣0.5分
每月进行各种灭菌后物品监测,不得检出任何微生物,有记录。 2 查阅
资料 无监测记录不得分。检出细菌无分析及处理措施不得分。
每月对无菌区、清洁区的的空气进行监测,有记录。 1 查阅
资料 无监测记录不得分,缺一项扣0.5分
对压力容器等应根据要求定期进行检测和较正,有记录。 1 查阅
资料 无记录不得分
使用中的消毒液、监测用的化学指示物在有效期内使用。 2 查阅
资料 过期不得分
浸泡消毒液每次使用前进行化学监测,浓度达标,有监测记录。 1 查阅
资料 无监测记录不得分,浓度不达标不得分
紫外线监测:日常监测包括灯管使用时间、累计照射时间和使用人签名,新灯管使用前和使用中的灯管每半年进行照射强度监测,有记录。 1 查阅
资料 无监测记录不得分,达不到消毒效果不得分
一次性无菌医疗用品监测:检验证件齐全,每批次厂家应提供符合国家相关规定的合格报告。 3 查阅
资料 证件不合格或缺不得分
消毒灭菌监测材料:应有卫生部消毒卫生许可批件,在有效期内使用。自制测试标准包应符合《消毒技术规范》有关要求。 2 查阅
资料 证件不合格或不符合要求不得分
职业安全(8分) 建立有职业防护制度及暴露后的标准操作规程。建立清晰的操作指引,遵守标准预防原则,采取相应的防护措施。 3 查阅
资料 无制度、标准操作规程、操作指引不得分,缺一项扣1分。执行有缺陷不得分
工作人员回收污物时必须戴口罩、围裙、手套,不得徒手操作。使用高压水枪时,应戴眼罩或面罩。配制消毒液时必须戴口罩。 3 现场
查看 操作有缺陷,一项扣1分
防护用品准备齐备,完好。 2 现场
查看 缺一项扣0.5分
医疗废物(4分) 制定有医疗废物管理制度并严格遵守。 4 查阅
资料 无制度或制度不健全不得分
存在的问题:
以上问题已反馈给科主任,限 天整改,申请验收。
护士长签名: 检查者:
日期: 年 月 日
整改结果:
检查者:
日 期: 年 月 日
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[h2]点评[/h2]
倚天屠龙
如果能够上传为word版的附件比较好。谢谢。
发表于 2013-1-14 22:35
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倚天屠龙
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