中华检验医学杂志：细菌与真菌涂片镜检和培养结果报告规范专家共识

dearhang

本帖最后由 明玥 于 2017-2-12 08:35 编辑

细菌与真菌涂片镜检和培养结果报告规范专家共识（全文见2楼--8楼）中华检验医学杂志, 2017,40(01): 17-30. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-9158.2017.01.006
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说明：(1)除血培养和无菌体液的危急值报告外，本共识中的报告仅限于最终正式报告，暂不包括分级报告。(2)本文报告指用于临床诊断的报告。不针对其他目的，如流行病学。(3)本文内容较少涉及分枝杆菌属培养的结果报告。(4)本文不涉及药物敏感试验报告规范，该规范参见美国CLSI系列文件和《常见细菌药物敏感性试验报告规范中国专家共识》。(5)每家医院具体的报告应和所服务的医疗机构、临床科室协商后确定。





中华, 医学, 杂志
本主题由 黑旋风 于 2017-7-1 11:15 合并

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细菌耐药

一、临床微生物学实验室的能力分级
临床微生物学的专业能力是规范报告的基础和前提。实验室服务的医疗机构不同，工作内容和任务不同，其对实验室的要求和能力亦不同。专家组建议将临床细菌学/真菌学专业能力分为初级、中级、高级3个级别。2013年卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》和2015年卫生计生委《抗菌药物临床应用指导原则》等国家指导性文件，没有要求一级医院开展临床微生物学检查。
(一)初级(对应二级医院临床微生物学实验室)
1．可处理标本：
血液、痰、尿液、粪便、脑脊液、胸腔积液、腹腔积液、关节液、脓液、生殖道分泌物。
2．具备的基本技术：
手工染色包括革兰染色、抗酸杆菌染色(萋尼染色)、墨汁染色；手工或半自动鉴定、沙门菌属和志贺菌属血清凝集技术。
3．具有鉴定下列菌种/属的能力：
肠杆菌科(大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、沙门菌属、志贺菌属、变形杆菌属)、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌(coagulase negative Staphylococcus，CNS)、链球菌属[化脓链球菌(group A Streptococcus，GAS)、无乳链球菌(group B Streptococcus，GBS)、肺炎链球菌]、肠球菌属(屎肠球菌、粪肠球菌)、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、脑膜炎奈瑟菌和淋病奈瑟菌、念珠菌属(区分白念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌、克柔念珠菌)、曲霉菌属。
4．手工药敏试验：
完成新版CLSI M100文件中A组、B组、U组药物表型检测[2]。
5．报告解释：
能够对报告本身进行基本的临床解释。
(二)中级(对应三级医院微生物学实验室基本能力)
1．可处理标本：
增加血管内导管、支气管肺泡灌洗液(bronchoalveolarlavage fluid，BALF)、保护性毛刷(protected specimens brush，PSB)、腹透液、组织、假体。
2．基本技术：
染色增加抗酸杆菌染色(荧光染色)、弱抗酸染色、10%KOH直接压片、乳酸棉酚兰染色、瑞氏染色、全自动鉴定和药敏方法、全自动血液培养方法、厌氧菌基本分离培养技术。
3．培养标本可报告菌种：
肠杆菌科其余部分、棒杆菌属、奴卡菌和放线菌、常见厌氧菌，CLSI少见菌药敏对应的菌种，念珠菌属、曲霉菌属、隐球菌属、厌氧菌鉴定到种。
4．药敏试验：
上述菌种相应的药敏试验、CLSI M100第26版中其余组的药敏检测、少见菌、念珠菌属和隐球菌属的药敏试验。
5．报告解释：
能够根据临床情况提供初步的专业性注释，参与临床会诊。
(三)高级(对应三级医院微生物学实验室高级能力)
1．可处理标本：
所有临床标本。
2．基本技术：
染色包括六胺银染色、其他病理染色。质谱鉴定和分子鉴定技术；微阵列或微流体技术鉴定；真菌抗原检测。
3．可鉴定的菌种：
在中初级能力之上，可以鉴定快生长分枝杆菌、少见厌氧菌、微需氧菌、毛霉菌或其他接合菌等。
4．药敏试验：
在以上技术基础上加相应药敏，如分枝杆菌属(综合医院可以完成非结核分枝杆菌的药敏试验，结核病专科医院可以做结核分枝杆菌的药敏试验)、曲霉菌属药敏，重要耐药表型的耐药基因检测和菌株同源性分型。
5．报告解释：
能够提供完全的专业性注释，参与复杂疾病的临床会诊。

细菌耐药

二、规范报告必备的分析前要素
(一)患者属性
表明患者和标本唯一性的信息，至少需要下列信息：姓名、性别、出生年月日/年龄、病历号、科室和病房。
(二)医务人员相关信息
临床医生姓名，标本接收、检验和报告审核人员姓名。必要时可以列出医嘱者的联系方式。
(三)患者临床信息
适应证或诊断(包括感染相关诊断)、抗菌药物使用信息、医嘱项目。
(四)标本类型和部位
此为临床微生物学检验的重点，需要重点关注和规范。
血液应区分经皮抽取、经导管抽取，并标明穿刺的位置。分泌物、脓液、穿刺液等必须精确标明取材部位。关节液要注明具体关节。眼部：必须精确标明眼别、具体取材部位及性质，例如结膜囊分泌物、角膜刮取物、泪道结石、前房液、玻璃体等。痰液应区分咳痰、抽吸痰。支气管洗液和BALF不能混淆。尿液应区分清洁中段尿、新插导管尿、穿刺尿液、术中尿液。生殖道分泌物应区分阴道分泌物、阴道高位分泌物、宫颈外口分泌物、宫颈内分泌物、宫腔分泌物。胸腔/腹腔/关节腔引流液不等同于胸腔积液/腹腔积液/关节液；脑室分流液不能写成脑脊液。
(五)检查方法
应注明涂片和培养的方法名称。
(六)时间信息
医嘱时间、采样时间、送达时间、接收时间、报告审核时间、报告打印时间(血液标本采集时间要精确到分)。
(七)结果等级性提示(如果有)
分级报告(初级报告、最终结果)。
(八)实验室信息
地址和联系方式(按：报告项目要和实验室资质相匹配)。
(九)疑难病例
检验申请需要描写简单病史、流行病学信息、临床表现等。如果有病原学指向，应尽可能具体。

细菌耐药

三、检查相关因素
(一)判断标本的合格性
标本合格则注明合格。如果拒收，则须标示拒收原因。如果标本不合格但接收，要在报告单注明接收原因、不合格因素的可能影响。并声明：仅供临床参考。报告单中要注明延迟送检的时间和保存方式。
(二)描述接收的标本的性状
部位、性状、颜色、体积或大小、质量判断和结果。所有标本都要进行分析前、分析中的质量判断。咳痰/抽吸痰普通涂片、培养时，需要注明质量判断结果，并拒收不合格标本。标本质量判断依据参见《临床微生物学手册》第11版第271页表1(细菌培养)、第281页表3(厌氧菌)、第284页表5(质量判断标准)、第1945页表1(真菌)[3]。眼部标本可以分为眼表标本和眼内容物。眼表标本主要包括结膜/角膜分泌物、结膜/角膜刮取物等，泪道分泌物、泪道结石、结膜结石等可参照执行。眼内容物包括房水、玻璃体等，部分眼内组织切取物可参照房水执行。
(三)标本前处理(如果有)
包括稀释、浓缩、清洗、剪切、研磨、机械震荡、超声。对涂片标本，要注明是否甩片。建议脑脊液、其他无菌体液标本使用细胞离心机。建议导管、关节假体超声处理，腹膜透析液浓缩处理。建议眼部结石及部分组织切取物研磨后处理，研磨时注意防止污染。如有多颗结石至少保留1颗制作压片检查。
(四)检查项目和方法
注意：涂片、培养和药敏是不同的检查项目，应分开报告。
1．检验结果：
名称、定量、定性、单位、参考范围、判断标准等。
2．专业性注释：
包括概念解释(如天然耐药)、临床意义、治疗建议、参考文献、符号、缩写的释义。
3．重要性/危急性提示(如需要)：
如"高致病性/高传播性"，"请咨询感染科医生"。
4．管理性提示(如需要)：
如"需要上报感染控制办公室"，"注意隔离"。
5．其他提示：
检验项目如为国际标准组织(ISO15189)或美国病理学家学会认可，或为区域互认项目，可以按相关要求进行标识。
6．时效性提示：
如"若有疑义，请于72 h内与实验室联系"。
7．免责提示：
如"该结果仅对该标本负责"，"该结果解释须结合患者临床情况"。
条码化、英文翻译注释、报告修改相关信息。条件具备且有需求时，可以同时或单独呈现英文形式报告。各个信息要素，建议与WHONET代码相对应。

细菌耐药

四、涂片结果的规范报告
一般情况下，除了血液标本、粪便标本外，培养标本都应做涂片镜检(血培养阳性报警后必须涂片)。同一份标本进行涂片和培养，建议一同报告结果，应注意二者结果矛盾时的处理和解释。
(一)必备要素
1．检验项目：
革兰染色检查普通细菌，适用于除血液、导管、粪便、喉部标本外的各种标本。粪便标本常规不进行革兰染色，特殊情况下可进行(如查找弯曲菌)。革兰染色可查念珠菌，但不适用于丝状真菌。抗酸染色检查抗酸杆菌适用于：除血液和导管外的各种标本，其中呼吸道标本最常见。弱抗酸染色检查奴卡菌，主要适用于呼吸道、中枢神经系统标本。10%KOH和/或乳酸棉酚兰染色检查真菌；墨汁染色检查脑脊液标本中的新型隐球菌。六胺银染色检查呼吸道标本中的人肺孢子菌。
2．微生物学检查结果：
阴性：XX染色，未见菌体；见/未见细胞；细胞名称、特征、数量。阳性：XX染色，查见菌体，描述菌体特征、数量及细胞学。具体标本、菌体另有特征时，均需详细描述。细菌革兰染色，应报告每种菌体的形态(杆菌、球菌、球杆菌)、染色特征(阳性、阴性或不确定)、排列(双球菌、四联、八叠、短链或长链、葡萄状、柴捆状等)、半定量、比例。
革兰染色时，建议半定量的报告方式[4]：每油镜视野30个细菌为4＋。
说明：国际上量的报告方式没有统一。但实验室内部应该统一，并且需要和临床医生达成共识。不同菌体形态不能合并，要分别报告。
抗酸染色：要半定量(世界卫生组织的6层报告方式[5]，也适用于非痰标本)；建议进行形态描述(如细长弯曲、丝状、珠状)、菌体关联(如菌体聚集)，并注明"抗酸染色阳性杆菌，建议进一步区分结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌"。
弱抗酸染色：建议报告菌体形态(细长弯曲、分枝、丝状、串珠状)。建议临床："进一步申请奴卡菌、结核/非结核分枝杆菌鉴定" 。
真菌：区分酵母相和菌丝相，形态描述(圆形、关节型、椭圆形，菌丝)；菌丝要区分真假菌丝，要有相应形态描述(是否有隔、菌丝分枝角度)。
墨汁染色：建议描述菌体特征(形态、出芽、荚膜等)。
人肺孢子菌六胺银染色：建议报告菌体特征(包囊和滋养体特征，杯状、皱缩葡萄干样、囊形塌陷状空壳或破裂乒乓球样外观、囊壁有特征性新月状或圆括号样结构)。
3．细胞学检查结果：
炎症细胞特征、吞噬[特征描述、吞噬细胞占全部多形核粒细胞(polymorpho nuclear leucocyte，PMN)的比例]、组织细胞、细胞与菌体的关系(紧邻程度)。低倍镜下细胞的半定量参见《临床微生物学操作手册》(Clinical Microbiology Procedure Handbook，CMPH)标准(CMPH2 3.2.1.16)。该标准提示，如果40个视野少于10个细胞，则不报告细胞形态。
(二)建议要素
如果形态特征典型，且对应菌种在该类标本中分离率高，则可以给出菌种提示。如：革兰阳性双球菌，矛头成对，疑似肺炎链球菌。可添加彩色图片，选有特征性、代表性和诊断性的图像照片1幅或多幅，注明标本类型、处理和染色方式、放大倍数，必要时在图中以箭头、文字、符号等方式标注。
(三)注意事项
脑脊液、正常无菌部位体液等重要标本，必须离心后进行涂片镜检。建议报告细胞内吞噬菌的情况，但原始标本吞噬现象不完全等同于感染。大多数情况下，不能根据非特异性的涂片结果，直接判断菌种。例外情况：男性生殖道分泌物中性粒细胞内查见革兰阴性肾形双球菌，判断为淋病奈瑟菌；脑脊液标本墨汁染色看到宽大荚膜伴出芽的菌体，判断为新型隐球菌。当革兰染色看到不着色纤细菌体或着色不匀的菌体时，考虑分枝杆菌或奴卡菌，建议加做抗酸或弱抗酸染色，即使临床未开相应的医嘱。

细菌耐药

五、培养结果的规范报告
(一)必备要素
检验项目和方法：血液/体液全自动增菌培养(需氧、厌氧)、普通培养、厌氧培养、分枝杆菌培养、真菌培养、微需氧培养及其他靶向培养，并报告培养时间。报告内容如下。
1．普通培养：
无菌部位标本培养阴性，报告"经XX天普通培养，无菌生长"；如果是定量培养，需要提示最低培养浓度；培养阳性，报告"XX天普通培养，经鉴定发现XX菌生长"。正常有菌部位标本培养，无菌生长，报告"经XX天普通培养，无菌生长"。正常有菌部位标本，仅有正常菌群分离，报告"XX天培养，经鉴定生长正常菌群或未发现致病菌"；正常有菌部位标本培养，1种或2种致病菌，伴或不伴正常菌群分离，报告"经过XX天培养和鉴定，发现XX菌生长"。
混合生长：即3种或更多种分离株生长。临床意义明确，需分别鉴定、报告各分离株名称、数量和/或比例。在生命终末期患者血培养中，可以见到多种微生物生长，此时不是污染。临床意义不明确，报告混合生长，如"培养3种以上肠道革兰阴性杆菌生长"。
2．靶向培养：
即针对特定菌种微生物的培养。无生长，报告"经XX天XX培养，无某菌生长"有目标菌生长，报告"XX天XX培养，经鉴定发现某菌生长"。
分离株(可能致病菌、靶向培养目标菌)描述：菌种名称、鉴定方法、量(定量、半定量)、纯度、报警时间、对临床有意义的菌落特征(如黏液型)和菌落革兰染色特征(如荚膜)。
疑似污染的分离株，区分实验室内污染和实验室外污染。明确的实验室内污染，不回报临床；明确的实验室外污染，无法确定来源的污染分离株，需与临床沟通，必要时以检验报告方式正式回报。报告：经培养和鉴定，发现某菌生长，无法区分污染和感染，建议通过后续培养确定该分离株意义。不建议在报告中做是否污染的判断和标识。如果一定要判断，建议用"疑似"、"可能"字样。
3．对重复的分离株：
同患者同部位在XX天内重复出现表型基本一致的分离株，可不必进行完整的鉴定和药物敏感试验，结果可以参考上一次结果。此时，需要通过形态学和简单鉴定(氧化酶、吲哚、触酶等)判断是否该菌和上次结果一致。
菌种鉴定：通常7 d以内可以同上一次。药物敏感试验：大多数菌为7 d以内可以同上一次，金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和一些革兰阴性杆菌如阴沟肠杆菌，建议3 d。此时报告：经过XX天培养，有XX菌生长；药敏结果参见某月日某标本号检查，同时列出具体结果。如果是其他实验室复核过的结果，则注明：该结果经XX实验室确认。
4．形式区分：
正常菌群、混合生长、可疑污染结果，要与可能致病菌/目标菌明确区分，避免因形式、等级相同造成误导。
5．拒收时报告：
如痰涂片见扁平鳞状上皮细胞(squamous epithelial cell，SEC)≥10个/低倍镜视野(low power field，LPF)提示标本质量差。如果临床有适应证，请重新留取标本。
如咳痰标本镜下观察超过40个视野未见菌体，不建议进行普通细菌培养。如果临床有适应证，可建议进行其他检查。
如果报告发出后培养仍在继续，则报告上注释：培养将继续进行XX天。
(二)注意事项
粪便、成人阴道分泌物，不宜做普通培养(除非特殊人群)、厌氧培养，只做针对特定病原的靶向培养。必须定量培养的标本：尿液、BALF、PSB；可以定量培养的标本如血管内导管和组织。

细菌耐药

六、标本分述
(一)静脉血标本
1．适应证/接收/拒收：
无统一适应证，建议各医疗机构/实验室建立自己的标准。
一般而言，血培养适应证为：发热(≥38 ℃)或低温(≤36 ℃)，寒战，白细胞增多(计数大于10.0×109/L，特别有"核左移"时)，皮肤黏膜出血、昏迷、多器官衰竭，血压降低，C反应蛋白升高及呼吸加快；血液病患者出现粒细胞减少，血小板减少等，或同时具备上述几种体征而临床可疑菌血症应采集血液培养。最简单的适应证是系统性炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)或体温超过38 ℃，参见文献[6,7,8]。
接收：记录采血量和套数，推荐双抽4瓶，并明确是经皮肤还是经导管采集的标本，明确标本采集的准确时间。
2．涂片：
血液标本常规不进行直接涂片检查。血培养阳性后，通常建议在1 h内将培养液涂片镜检结果作为危急值尽快报给临床。报告内容包括染色、形态、排列、聚集性、其他特征等。是否进行初级药敏试验和报告，可根据不同情况进行。对疑似污染的情况，可以在报告涂片结果的同时，提示临床疑似污染，并提供进一步检查建议。新生儿血培养CNS分离株，尤其如此。
3．培养：
阴性时，报告"需氧/厌氧/真菌/分枝杆菌培养XX天后，无菌生长"。阳性时，须报告每一瓶的采血部位和体积；报告是经皮采集还是经导管采集；报告阳性报警时间(time to positivity，TTP)(主要适用于单个分离株)；报告分离株菌种的名称；如果怀疑插管相关性血流感染(catheter related bloodstream infection，CRBSI)配套送检经皮经导管血液培养，则需报告两者间的差异报警时间。
4．污染谱：
常见污染菌包括CNS、草绿色链球菌(非感染性心内膜炎患者)、微球菌属、气球菌属、芽孢杆菌属(炭疽芽孢杆菌除外)、棒杆菌属(杰氏棒杆菌除外)、痤疮丙酸杆菌等。
5．病原谱：
排除污染菌后，任何菌都可以引起血流感染。常见病原菌主要有：金黄色葡萄球菌、CNS、链球菌(肺炎链球菌、GAS、GBS)、肠球菌、单核细胞增生李斯特菌、脑膜炎奈瑟菌、肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、厌氧菌、念珠菌等，嗜沫嗜血杆菌、伴放线放线杆菌、人心杆菌、啮蚀艾肯菌、金杆菌、布鲁菌、分枝杆菌、隐球菌、双相真菌等也可引起血流感染。
6．注释和评价及建议：
建议对菌种致病性进行注释，比如金黄色葡萄球菌。报告时应关注送检的其他部位标本的结果；建议结合其他无菌部位标本如脑脊液、胸腹腔积液、尿培养等结果；建议连续送检，基于诊断(24 h内多套)和治疗效果评价的目的，都需要连续送检。
(二)骨髓
1．适应证：
骨髓炎、不明原因发热(如疑似伤寒、布鲁菌、组织胞浆菌、马尔尼菲青霉菌等感染)、原因不明的肝脾肿大患者应抽取骨髓培养。血友病、弥漫性血管内凝血患者不宜做该项检查。
2．涂片：
骨髓标本常规不做涂片检查，特殊情况下如怀疑组织胞浆菌等特殊真菌感染时可进行直接涂片检查。
3．培养：
骨髓标本注入增菌培养瓶时，报告参照全血的增菌培养。
4．注释和评价及建议：
疑似骨髓炎时，抽取骨髓的同时应抽取静脉血进行培养。出具骨髓培养报告时，应关注配套的血液培养的结果。
(三)尿液标本
此处指清洁中段尿、新插导管尿、耻骨上膀胱穿刺尿。
1．适应证：
急性/慢性、复杂性/非复杂性、原发性/反复性尿路感染，上尿路感染(肾盂肾炎和输尿管炎)和下尿路感染(膀胱炎和尿道炎)。反复发作尿路感染患者，需要培养和药敏试验。此时注意和性传播疾病(sexually transmitted diseases，STD)相鉴别。厌氧培养仅适用于耻骨上膀胱穿刺尿液。可以结合尿常规结果(白细胞计数、中性粒细胞酯酶、亚硝酸盐等)选择是否进行培养。因为存在无症状菌尿，因此尿常规阳性并不是培养的绝对前提。拒收标本：包括尿袋尿液、长期留置尿管尿液、导尿管或其尖端。
2．标本描述和前处理：
采集方式如清洁中段尿、新插导管尿、耻骨上膀胱穿刺尿液、术中尿液等，外观描述：无色、浑浊、血性、黏液状、脓性等。报告是否离心处理(如抗酸染色需要离心浓缩)。
3．涂片：
阴性、阳性报告同前。说明：未离心尿液，每油镜视野1个菌体相当于104～105 CFU/ml。
4．培养：
阴性结果报告"接种10 μl，培养XX天，无高于100 CFU/ml分离株生长"；或"接种1 μl，培养XX天，无高于1 000 CFU/ml分离株生长"。阳性结果须报告定量培养XX天分离株及其菌量。尿液有3种或更多种分离株时，不做鉴定，此时报告"3种或更多种微生物生长，建议重新留取清洁中段尿液复查"。仅尿路菌群、皮肤菌群生长，则报告"XX CFU/ml尿路菌群生长"。
5．病原谱和定植谱：
皮肤及会阴部位寄居的正常菌群常常成为外泌尿道口定植菌。外泌尿道口定植：CNS、链球菌属、肠球菌属、棒杆菌属、肠杆菌科、乳杆菌属、芽孢杆菌。病原谱：大肠埃希菌、变形杆菌属、肠球菌属、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、葡萄球菌属、念珠菌属和结核分枝杆菌等。
6．注释和评价及建议：
建议对结果进行注释。比如多种分离株的情况，说明可能污染，建议复查。建议加入评价，比如阈值以上浓度的大肠埃希菌，是确诊证据。建议加说明：特殊患者需要获得更低浓度分离株时，请与临床微生物学实验室联系。建议加说明：阈值不是绝对的，有文献提到：耻骨上穿刺浓度≥10 CFU/ml，临时插管尿、肾手术尿标本(1种或2种可能致病菌)浓度≥102 CFU/ml即具有临床意义[9]。是否应用抗菌药物、是否大量饮水、是否大量体液丢失，都会影响阈值。脓尿而无菌生长，若革兰染色看到菌体，可以考虑厌氧菌。如果革兰染色看到不着色菌体或抗酸染色看到菌体，考虑分枝杆菌。
(四)粪便标本
1．适应证/接收拒收：
无腹泻或食物中毒的(疑似)诊断可以拒收标本。国际上"粪便培养"通常指沙门菌、志贺菌、弯曲菌培养。国内仅指沙门菌、志贺菌培养。建议各机构：或者仍然沿用"粪便培养"的医嘱名称，但需临床、实验室知晓其内涵仅仅包括沙门菌、志贺菌；或者不再沿用，一律改为靶向培养，即医嘱系统中不再出现"粪便培养"一词，代之以沙门菌培养、志贺菌培养。住院3 d以上患者，不建议常规进行粪便普通培养。怀疑抗生素相关腹泻时，可以进行艰难梭菌的厌氧培养和相关毒素检测。其他特殊微生物的培养，则需要单独注明。
2．标本描述：
需要报告性状(如稀便，黏液、血性、脓性或水样便)。
3．涂片：
粪便常规不进行革兰染色检查，特殊情况如高度怀疑弯曲菌属、弧菌属时，可进行革兰染色。怀疑霍乱弧菌感染时，可以进行粪便标本的湿片检查，报告细菌的运动方式，如投镖样、流星样和制动试验的结果。粪便标本需要报告细胞学信息，包括白细胞和红细胞(低倍镜)，如看到寄生虫卵或其他相关信息，应提示临床。
4．培养报告：
因为常规的"粪便培养"仅仅指沙门菌、志贺菌培养，所以粪便培养无二者分离时，不能报告"无致病菌生长"，应该报告"无沙门菌、志贺菌生长"。如果没有肠道革兰阴性杆菌生长，报告中可以加注释：无正常肠道革兰阴性杆菌生长。当报告沙门菌、志贺菌、霍乱弧菌、大肠埃希菌O157时，应报告血清型。
5．特定感染时报告的菌种范围：
疑似腹泻时，应关注和报告的菌种包括沙门菌属、志贺菌属、弯曲菌属、弧菌属、小肠结肠炎耶尔森菌、气单胞菌属、类志贺邻单胞菌、迟缓爱德华菌、肠出血型大肠埃希菌和其他大肠埃希菌(肠致病性、肠侵袭性、肠凝聚型和肠毒素型大肠埃希菌)。疑似食物中毒时，包括金黄色葡萄球菌、炭疽芽孢杆菌、蜡样芽孢杆菌。下列细菌普通培养发现大量生长(优势菌，且3＋以上)时，可报告临床，但不做药敏试验：产酸克雷伯菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、迟缓爱德华菌、酵母菌或DF－3群[10,11]细菌。对抗生素相关性腹泻的患者应提供艰难梭菌的靶向培养(注意，单纯培养阳性不能提供诊断证据，需要检测是否产生毒素)。不报告大肠埃希菌O157和其他肠出血大肠埃希菌的药敏结果(报告中加注释：该病原菌治疗中不建议采用抗菌药物)。
6．注释和评价及建议：
建议对特定分离株进行注释，如痢疾志贺菌，说明是痢疾的病原体。建议对特定结果进行评价，比如单一分离株，说明可能为腹泻的致病菌。对于国家要求上报的传染病，增加传染病防控方面的提示。
(五)咳痰和抽吸痰
1．适应证和接收拒收：
适应证为怀疑肺部感染，如肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性细菌性加重等，患者有咳嗽、咳脓性痰等表现。拒收标本包括唾液、不合格的痰标本、24 h内重复采集的痰细菌培养标本、鼻冲洗液和分泌物、申请厌氧菌培养的痰标本。低倍镜下革兰染色报告鳞状上皮细胞和白细胞的数量、结论(合格与否)以评价标本的质量。不能根据鳞状上皮细胞的数量拒收军团菌、分枝杆菌的相关检查。咳痰和抽吸痰不适于厌氧菌的培养。
2．性状和前处理：
性状包括水样、血性、白色黏液、黄色脓性、干酪样等。如果对痰液进行了液化、消化或洗涤等前处理，则需在报告中注明。
3．涂片：
通常25个/LPF，则无法培养，请重新留取标本，10～25个/LPF尚可以接受。如观察超过40个视野未见菌体，不建议进行普通细菌培养。如果临床有适应证，请重新留取标本进行其他检测。建议痰标本进行半定量培养，并结合痰涂片革兰染色结果，报告有意义的菌种及其量(如"中量、大量"或"＋＋、＋＋＋")。当两种以上革兰阴性菌生长，但可能无意义时，可报告"肠道革兰阴性杆菌"或"不发酵糖革兰阴性杆菌"；如果仅仅肠球菌和CNS(有或没有酵母菌)生长，则报告"混合革兰阳性菌生长"。
5．病原谱和定植谱/污染谱：
口咽部正常微生物群包括类白喉棒杆菌、草绿色链球菌、F群链球菌、CNS、肠球菌属、罗斯菌属(Rothia spp.)、非致病的奈瑟菌、嗜血杆菌属(非流感嗜血杆菌)、艾肯菌属、放线杆菌属、二氧化碳嗜纤维菌属、莫拉菌属、厌氧菌、酵母样真菌。
可以把病原菌分4种情况：(1)下列微生物，只要发现即报告：GAS、儿童GBS、土拉热弗朗西斯菌、博德特菌属尤其是支气管脓毒博德特菌、鼠疫耶尔森菌、淋病奈瑟菌、奴卡菌、炭疽芽孢杆菌、新型隐球菌、丝状真菌等；(2)当培养和涂片结果一致时，下列菌生长即报告；肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、脑膜炎奈瑟菌；(3)对于住院患者，铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌、伯克霍尔德菌属，当菌量大且涂片所见与培养一致时，应该报告；(4)当菌量大、优势菌、且培养与涂片一致时，应报告下列菌：金黄色葡萄球菌、成人GBS、C和G群链球菌、单一革兰阴性杆菌尤其是肺炎克雷伯菌、免疫低下时马红球菌。
6．注释和评价及建议：
当下呼吸道感染患者伴有发热时，应送检血培养。痰培养阴性时也不能排除下呼吸道感染。如果镜下所见，培养无对应生长，则加注释提示此差异。
(六)BALF
1．适应证和标本接收：
适应证为疑似肺部感染。标本采集位置为左肺(上、下)、右肺(上、中、下)，应注明灌注量和回收量。实验室应通过鳞状上皮细胞占全部细胞的比例判断其质量，通常阈值是1%(注意：BALF是珍贵标本，不合格也可以进行检验，注明即可)。明确标本的采集时间和接收时间，及时处理BALF(室温保存不超过1 h)。
2．外观：
记录标本的外观(水样、清亮黏液、黏液浑浊、血性)和体积。
3．涂片：
如果见到吞噬，须报告吞噬细菌的PMN占全部PMN的比例，通常5%为肺炎临床诊断阈值[12]。
4．培养：
必须定量培养，且根据涂片结果判断定量培养的浓缩和稀释方式。报告可能致病菌的菌种、浓度。BALF的诊断阈值是104 CFU/ml。
可在报告的备注位置中标明BALF采样的注意事项和质量判断标准。举例如下："BALF标本取材应达到规定的回收比例，通常建议回收率>30%。当BALF的回收率小于25%时，其结果通常不可靠；不应混有血液(红细胞数应小于10%)，且鳞状上皮细胞小于1%；第1份回收的标本往往混有支气管内成分，不宜用于微生物学检查" 。
(七)PSB
1．标本接收：
标本采集位置(气管、支气管、肺、术后伤口部位等)，PSB置于1 ml无菌盐水，机械震荡30～60 s。
2．涂片：
报告染色方法、细胞特征和菌体特征。
3．培养：
必须定量培养，诊断阈值是103 CFU/ml。报告可能致病菌的菌种、浓度。取1、10、100 μl震荡后液体接种培养基。
(八)中枢神经系统标本
此处中枢神经系统标本包括：脑脊液、中枢引流液/分流液、中枢置管。
1．标本接收：
标本运送注意保温，急查标本需注意时限，明确标本性质，勿将脑脊液和引流液/分流液混淆。如果为中枢置管，则需注明置管时间、部位、长度(最好5 cm左右)。
2．性状：
水样、浑浊、血性、表面膜片状物等。体积不足时，需医生注明检查顺序。
3．脑脊液革兰染色：
注意所见细胞情况并报告炎症细胞，看到菌体时，报告染色特征、形态、量等，并按危急值处理。
4．脑脊液标本墨汁染色：
阴性时，报告"墨汁染色未见隐球菌"；阳性时，报告"墨汁染色见到隐球菌"，并报告量。阳性是确诊证据，需按危急值处理，菌量可以比对判断治疗效果。
5．脑脊液培养：
阴性时，报告"XX培养XX小时或XX天后，无菌生长"；阳性，报告"培养时间、菌种、量"，并按危急值处理。镜下未见白细胞不能除外感染，尤其是李斯特菌病的情况。脑脊液分离肠球菌值得重视，这意味着可能为粪类圆线虫病。
6．中枢置管：
建议按血管内导管半定量或定量培养方式进行报告。
7．病原谱和定植谱/污染谱：
脑脊液是正常无菌部位体液，无定植菌。经皮穿刺采集脑脊液时，皮肤定植菌如CNS、棒杆菌属可能会污染脑脊液标本。有中枢置管时，导管流出的脑脊液可能会有定植菌污染。脑膜炎病原体，包括肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、单核细胞增生李斯特菌、无乳链球菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、其他肠杆菌科、脑膜脓毒伊丽莎白菌、结核分枝杆菌、苍白密螺旋体(梅毒)、伯氏疏螺旋体(莱姆病)、钩端螺旋体、新型隐球菌、格特隐球菌、球孢子菌等、寄生虫(棘阿米巴属，福氏内格里阿米巴)、病毒[肠道病毒(非脊髓灰质炎病毒)、副埃可病毒、单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒、淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒、腮腺炎病毒、人类免疫缺陷病毒]。
8．注释和评价及建议：
脑脊液涂片和培养阳性结果是危急值。经皮穿刺的脑脊液也可能会污染，结果分析应结合临床。结果分析应结合脑脊液常规、生化、免疫学、细胞学检查结果。
(九)胸腔积液[13]、腹腔积液[14]、关节液和心包积液
1．适应证/接收/拒收：
怀疑相应部位感染时应采取相应标本。注意不要把引流液和无菌体液混淆，如胸腔引流液不是胸腔积液。厌氧培养标本，应避免接触氧气、迅速处理。对腹腔积液标本，应特别关注厌氧菌。
2．标本性状和前处理：
如果加入抗凝剂如肝素，请注明，并考虑其对苛养菌的影响，如未加抗凝剂，需注明是否凝集。报告要注明外观(颜色、透明/浑浊、脓性、血性)和体积。前处理：如果有离心浓缩，请注明浓缩倍数。
3．涂片：
报告同前。
4．培养：
阴性报告"经过XX天XX培养，无菌生长"。阳性：当单一分离株生长时，报告培养时间、菌种、量、其他相关信息；多种分离株生长时，则需报告各自的菌量。全自动增菌培养时，请参见血培养报告。
5．病原谱：
链球菌属细菌如肺炎链球菌、中间链球菌等，为社区获得性胸膜炎的主要致病菌。在医院获得性胸膜炎患者中，约50%为金黄色葡萄球菌感染；革兰阴性杆菌，如大肠埃希菌、肠杆菌科及假单胞菌属的分离率也较高。腹腔感染的主要致病菌为肠杆菌科细菌及厌氧菌。原发性腹腔感染多为肠道内正常需氧革兰阴性杆菌，以大肠埃希菌、克雷伯菌属和肠杆菌属为代表的肠杆菌科细菌占60%以上，其次为肠球菌属和厌氧菌等。
关节感染病原菌因疾病类型和个体有较大差别。在婴幼儿化脓性关节炎中，常见病原菌为金黄色葡萄球菌或革兰阴性杆菌。成人化脓性关节炎最常见致病菌为金黄色葡萄球菌(约占60%～70%)、链球菌(约占20%)、革兰阴性杆菌(约占10%)。急性感染性心内膜炎常因化脓性细菌侵入心内膜引起，多由毒力较强的病原体感染所致。亚急性感染性心内膜炎多为草绿色链球菌引起。肠球菌、表皮葡萄球菌、革兰阴性菌或真菌引起的亚急性心内膜炎比例也较高。
6．注释和评价及建议：
建议对特殊分离株进行注释并对结果进行评价。例如胸腔积液分离肺炎克雷伯菌，是胸腔感染的确诊证据，建议进一步检查。阳性结果时，应注意进行血培养。报告中可以提示，请临床注意易感因素，比如静脉导管留置、人工心脏瓣膜植入、骨科人工植入物等，并进行相应检查。
(十)腹透液
1．适应证/接收/拒收：
适应证为疑似腹膜炎、透出液浑浊、透出液白细胞升高。可直接使用无菌注射器抽取患者透析液(透析液最好留腹超过2 h)。标本采集量10～50 ml(至少10 ml)，不能使用拭子蘸取标本送检。
2．标本描述和前处理：
需注明外观(颜色、透明/浑浊、脓性、血性)，镜检需要离心。报告标本总体积(如果注入增菌培养瓶，报告注入体积)。如果浓缩，建议报告浓缩倍数和浓缩后注入的体积。如考虑厌氧菌感染，则注入厌氧增菌培养瓶。若涂片提示有多种形态细菌，不建议采用增菌培养瓶，因细菌竞争性生长可能会掩盖某些有临床意义的病原菌生长。
3．涂片：
阴性时，报告"XX染色未见菌体"，阳性时，则报告染色方法、形态、量和细胞学。
4．培养：
阴性时，报告"经过XX天XX培养，无菌生长"；阳性时，报告培养时间、菌种、量、其他相关信息。当多种分离株同时生长，报告各自菌名和量。增菌培养时，参考血培养报告。
5．病原谱：
腹膜透析相关性腹膜炎的病原菌以革兰阳性菌为主(>60%)，葡萄球菌最常见，其次链球菌和棒杆菌；阴性杆菌

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六、报告单模板本文附报告模板。注意：报告要明确列出医嘱、及其对应结果。建议明确区分结果信息和非结果信息，避免混淆。解释评价体现专业能力，非必须，不必求全，可择其要点呈现。目前也可不进入病历，仅告知临床医生。报告中，引文要有权威性，建议引用国际指南和国内共识、《临床微生物学手册》(第11版)、《感染性疾病的原则与实践》第8版、《桑福德抗微生物治疗指南》(即热病手册)、《临床微生物学检验》[[url=]23[/url]]等。
















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细菌耐药

参考文献
[1]王辉，宁永忠，陈宏斌，等. 常见细菌药物敏感性试验报告规范中国专家共识[J]. 中华检验医学杂志，2016，39(1)：18-22. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-9158.2016.01.006.
[2]CLSI. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; 26th informational supplement. CLSI document M100S[S]．Wayne, Pennsylvania: CLSI，2016.
[3]JorgensenJH, PfallerMA. Manual of clinical microbiology[M]. 11th ed. ASM press, 2015.
[4]IsenbergHD. Clinical microbiology procedure handbook[M]. ASM press, 2007.
[5]王甦民，中国防痨协会基础专业委员会. 结核病诊断实验室检验规程[M]. 北京：中国教育文化出版社，2009.
[6]CLSI. Principles and Procedures for Blood Cultures; Approved Guideline. CLSI document M47－A[S]. Wayne, Pennsylvania: CLSI, 2007.
[7]中华检验医学杂志CLSI临床检验标准编译小组. 血培养的原则和规程：批准指南[J]. 中华检验医学杂志，2010, 27：17.
[8]BaronEJ. Cumitech 1C: blood cultures IV[M]. Washington DC: ASM Press, 2005.
[9]CornagliaG, CourcolR, HerrmannJL, et al. European manual of clinical microbiology[M]. Le Réveil de la Marne, Epernay (Marne), France：European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases and Société Francaise de Microbiology, 2012.
[10]HofstadT, OlsenI, EribeER, et al. Dysgonomonas gen. nov. to accommodate Dysgonomonas gadeisp. nov., an organism isolated from a human gallbladder, and Dysgonomonas capnocytophagoides (formerly CDC group DF－3)[J]. Int J Syst Evol Microbiol, 2000, 50(pt6): 2189-2195.
[11]BaronEJ, MillerJM, WeinsteinMP，et al. A guide to utilization of the microbiology laboratory for diagnosis of infectious diseases: 2013 recommendations by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society for Microbiology (ASM)[J]. Clin Infect Dis, 2013, 57(4)：e22-121.DOI: 10.1093/cid/cit278.
[12]HoranTC, AndrusM, DudeckMA. CDC/NHSN surveillance definition of health care－associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting[J]. Am J Infect Control, 2008, 36(5)：309-332. DOI: 10.1016/j.ajic.2008.03.002.
[13]DaviesHE, DaviesRJ, DaviesCW, et al. Management of pleural infection in adults: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010[J]. Thorax, 2010, 65(Suppl 2): ii41-ii53.DOI: 10.1136/thx.2010.137000.
[14]SolomkinJS, MazuskiJE, BradleyJS, et al. Diagnosis and management of complicated intra－abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America[J]. Clin Infect Dis, 2010, 50(2): 133-164.DOI: 10.1086/649554.
[15]MermelLA, AllonM, BouzaE, et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter－related infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America[J]. Clin Infect Dis, 2009，49(1): 1-45. DOI: 10.1086/599376.
[16]WorkowskiKA, BolanGA. Centers for Disease Control and Prevention.Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015[J]．MMWR Recomm Rep, 2015, 64(RR－03)：1-137.
[17]NugentRP, KrohnMA, HillierSL. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation[J]. J Clin Microbiol, 1991, 29(2)：297-301.
[18]眼科检验协作组. 感染性眼病细菌学检查操作专家共识(2015年)[J]. 中华眼视光学与视觉科学杂志，2016, 18(1): 1-4.
[19]倪语星，王金良，徐春英，等．眼部感染实验室诊断规范[M]. 上海：上海科学技术出版，2009.
[20]SolomkinJS, MazuskiJE, BradleyJS, et al. Diagnosis and management of complicated intra－abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America[J]. Clin Infect Dis，2010，50(2)：133-164. DOI: 10.1086/649554.
[21]中华医学会外科学会胆道外科学组. 急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011版)[J]. 中华消化外科杂志，2011, 10(1)：9-13.
[22]GomiH, SolomkinJS, TakadaT, et al. TG13 antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis[J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci，2013，20(1)：60-70. DOI: 10.1007/s00534-012-0572-0.
[23]王辉，任健康，王明贵．临床微生物学检验[M]．北京：人民卫生出版社，2015.

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