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2017年10月24，在院感办的牵头下，由院感、药学和微生物室的医生组成的多重耐药菌联合会诊小组来到胸部肿瘤内科病区开展小组活动。
院感办xxx主任：近期，我院胸部肿瘤内科收治患者中有3例查出鲍曼不动杆菌，均判定为社区感染，根据药敏结果其中两例是我们监测重点菌群中的多耐药的鲍曼不动杆菌，已经治愈出院一例，目前还有一例情况较重患者在院治疗。今天，我们邀请了药学和微生物室的同事们一起来开展这次多重耐药菌的联合会诊活动，目的是希望能帮助临床解决实际的问题。医生在诊疗患者方面是权威的，但对标本或药物的特性可能不是那么专业， 现在先请管床医生介绍患者基本情况。
胸部肿瘤内科xxx医生： 患者男性，71岁，半个多月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰、多为白沫痰，偶为黄浓痰，伴胸闷、食欲差，2017-09-20黄石市第x医院胸部CT示:1.慢支肺气肿。2.右侧肺门处肿块影，性质待定，多考虑为中心型肺CA并右下肺阻塞性肺部感染合并肺不张可能。3.右侧胸腔少量积液，胸膜肥厚粘连。4.动脉粥样硬化。5.肝囊肿。2017-09-23黄石市第x医院：白蛋白 29gL, 钠 126mmolL,氯 88.1 mmolL,中性粒细胞比率升高,Hb 99.6 gL。痰培养示：念珠菌属。门诊以真菌性肺炎、右肺癌等收入院。入院后首次留痰培养为多耐药鲍曼不动杆菌，患者目前无发热咳痰现象。
药事部xxx：氟康唑用了几天了？
胸部肿瘤内科xxx医生：用了10天后停药。
药事部xxx：患者入院确诊为侵袭性真菌感染，考虑为之前广谱抗菌药物使用过度，加之患者免疫力较低所引起的二重感染。治疗上可使用氟康唑首剂负荷剂量800mg,维持剂量400mg/d治疗。后期好转可改为口服继续治疗。伏立康唑可以作为氟康唑耐药的备选。
检验科xxx主任：患者院外痰培养示白色念珠菌，综合病史（既往外院使用抗生素病史及霉菌检查结果）考虑真菌感染。建议患者做G试验或GM试验作为侵袭性真菌感染诊断参考依据。如考虑是白色念珠菌肺炎，痰培养结果不能作为诊断依据，口腔定植菌也有可能。
药事部xxx：单看药敏结果显示喹诺酮类均敏感，如用药的话左氧氟沙星为首选。当然需尽早再次进行痰培养。
胸部肿瘤内科xxx医生：患者目前咳嗽咳痰症状不明显，留取痰标本的可能性不大。
检验科xxx主任：关于此病例鲍曼不动杆菌阳性结果，我考虑为使用抗真菌治疗后致使正常口腔菌群被抑制，鲍曼不动杆菌可能是真菌大量杀灭后检出的优势菌，也就是说这例鲍曼不动杆菌有可能是一个定植菌，而不是最初的致病菌。
胸部肿瘤内科xxx医生：我也是这样考虑的，一般外院治疗后转入患者因为之前的抗菌治疗多，较容易出现培养出定植菌的现象。
药学部xxx：如果需要进一步确诊，我建议做血培养。
胸部肿瘤内科xxx医生：患者目前下呼吸道临床症状不明显，还要考虑肿瘤控制方面治疗，血培养我们也有考虑，但因患者没有发热症状，血培养阳性检出率的可能性较低，加之家属不配合，所以暂时没有开这方面的医嘱。
检验科xxx主任：我提两点建议：一、动态监测CRP+血常规，如有条件病人愿意动态查降钙素原更好。二、该病人尿常规有异常，希望下一步完善尿培养。
院感办xxx主任：既然检验和药事都给出相关意见，希望临床根据建议完善其他相关检查进行下一步精确治疗。肿瘤科室比较常见肺癌合并真菌感染，对于抗真菌治疗方面，药事部门有需要补充的吗？
药事部xxx：患者目前临床症状不明显，在复查结果出来之前，建议停药观察。另外，患者大便常规检出酵母菌，考虑为菌群失调，建议补充肠道菌群（双歧杆菌），可用5%碳酸氢钠预防口腔真菌感染。
胸部肿瘤内科xxx医生：假设患者是鲍曼不动杆菌定植，不是致病菌，那么还需要继续进行接触隔离吗？对于多重耐药菌患者的环境如何消毒效果比较好？
院感办xxx主任：接触隔离医嘱医嘱目前不可以停，一般超过24小时连续复查两次均为阴性才能停医嘱，多重耐药菌是条件致病菌，不论定植菌或致病菌均具有传染性，出于对患者、医务人员保护，接触隔离应继续执行，补充一点家属手卫生宣教一定要落实到位。目前消毒方式是使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭病人床单元。
最后，院感xxx主任总结，今天的活动，虽然历时短，但效果显著。今后，医生在多重耐药菌方面有疑问可随时与我们小组联系，我们会到科室协助医生解决问题，充分发挥小组的功能和作用。
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发表于 2017-11-28 14:26:00
发表于 2017-11-28 14:26:01
