左眼烧烤叉刺伤术后病理涂片发现大量真菌菌丝，是医院感染吗？

dearhang

患儿 ,男,5岁,左眼烧烤叉刺伤1天入院.患儿受伤后到当地医院就诊,诊断为眼球穿通伤os,1.角膜穿通伤 2.外伤性白内障.在全麻下行角膜裂伤修补术.第二天早上查房发现角膜水肿较前加重,前房少量积脓,细胞较多,无明显眼痛.以感染性眼内炎转入我院.给予全身二联抗生素及激素,局部抗生素,激素及非甾体,阿托品点眼,另加结膜下注射治疗,伤后第三日早 在全麻下行左眼前房冲洗+白内障抽吸+取材+注药术(妥布霉素0.4mg),(术前B超显示玻璃体浑浊),术后继续原用药,术后第4天,细菌及真菌培养均阴性,角膜水肿突然加重,B超显示脉络膜视网膜脱离声像.术后第7天全麻下行前房冲洗+玻璃体腔注药术(万古霉素2mg),二次术后前3天角膜水肿逐渐减轻,第4天出现角膜伤口处上皮侵润,下方前房约2mm大小灰白色块状物,局部加用抗真菌眼水,第5天角膜全层呈灰白色混浊水肿,下方1/2前房脓块形成.B超显示视网膜全脱呈漏斗状.次日全麻下前段玻璃体切除+取材术. 术后病理涂片发现大量真菌菌丝.检验科的培养结果还在等待中.(注:视力不配合,光感不确切)
讨论
1.真菌发病有这麽急的吗?
2.抗生素后的二重感染吗?
3.培养结果怎么这样不可靠?
该案例是丁香园李越洋提供,谢谢作者!http://www.dxy.cn/bbs/post/view? ... amp;tpg=1&age=0
请您分析,如果是医院感染,如何确定预防和控制?



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safihu
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好论题啊。




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美罗

[h1]回复#1星火的帖子[/h1]


应考虑为医院感染。
诊断依据：1、受伤眼部局部使用和全身使用抗菌药物（虽然未讲用药名称）；
               2、第5天术后病理涂片发现大量真菌菌丝。
讨论：1、由于局部和全身大量使用抗菌药物和激素有可能造成二重感染；
         2、“培养结果怎么这样不可靠?”是临床微生物实验室的报告敏感度较低，特异性受限制的
              原因。
预防和控制：1、在大量使用超广谱抗菌药物抗感染同时应及早考虑预防性使用抗真菌的药物；
                  2、前房脓液应反复送检细菌培养和涂片检查，根据药敏结果调整使用抗菌药物。
       个人观点，不对请指正！:)






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星火
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星火

[h1]回复 #2 美罗 的帖子[/h1]


分析的很好！
是否认为：表浅手术切口感染？
病理涂片发现大量真菌菌丝,是否可以确认真菌感染？
除再次送检外，局部清创也很关键？

巴斯德之徒

[h1]回复 #1 zhangfh 的帖子[/h1]


1.术后真菌感染合并曲霉菌时，如果病人免疫力低下，则病情发展会非常迅速；在1~2天内病情转归就会发生完全改变；
2.真菌感染可能在刺伤时就已经发生接种性感染，只是没有完全表现出来，当抗生素抑制细菌，激素降低免疫力后，感染就凸显出来了。
3.至于是否是二重感染，我的回答是否定的，因为二重感染是微生态的概念，正常眼部是没有细菌的，因而不存在菌群失调，也就没有二重感染的说法。如果是院感也只能说重复感染。
4.由于有些丝状真菌生长速度缓慢，鉴定困难，微生物结果出得慢也情有可愿的。






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xiaolongnv

[h1]回复 #4 巴斯德之徒 的帖子[/h1]


我比较赞同巴版的分析。
个人认为应该属医院内感染。

玉玲珑

看了病例介绍，心情比较沉重。同意美罗对于医院感染的诊断依据和巴版的感染分析，谈几点个人的浅见：
1、真菌发病有这麽急的吗?
    糖皮质激素类药抗炎不抗菌，且降低机体的防御功能，细菌易乘虚而入诱发感染或促使体内原有病灶如化脓性病灶等扩散恶化，因此，角膜炎症反应的急性期应禁用激素，尤其是在没有培养出是什么菌感染的前提下，即使是炎症反应的消退期使用激素也是全身小剂量试用激素，必须密切观察患者的眼部变化。另外角膜炎的药物使用时应注意角膜上皮的完整性,如若角膜上皮不完整者应禁用激素类药物,否则会造成角膜的穿孔。由此可见，该患儿使用激素应该是病情发展迅速的原因之一，且激素的使用不合理，不明白为什么要全身二联抗生素及激素,局部抗生素,激素？难道是习惯用药吗？在这么小的孩子身上用药应该更慎重才对啊，让人无语啊！
2、不属二重感染。对此，同意巴版的分析。
3、是医院感染。






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safihu
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