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掌握脓毒症不易：认识不断被颠覆 规范不断被重写2016-06-27 07:25来源：丁香园作者：吕国良
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2016 年 2 月欧洲重症医学会及美国重病医学会联合推出了脓毒症第三次国际共识（Sepsis 3.0）。新的共识摒弃了全身炎症反应综合征（SIRS）及严重脓毒症（severe Sepsis）的概念，并对脓毒症及脓毒症休克的定义进行了重新诠释。Sepsis3.0 的推出为脓毒症的临床研究和治疗开启了新的篇章。来自美国加州大学旧金山分校的 Gotts 和 Matthay 教授系统的回顾了 1980 年至 2016 年 2 月收录于 PubMed 上关于脓毒症的相关研究，综述发表在近期的 BMJ 杂志，简要编译如下：流行病学回顾过去的几十年，脓毒症的严重程度和发病率不断升高，最新的数据表明美国、欧洲及英国等地的脓毒症的发病率波动在 0.4/1000 至 1/1000 之间。令人欣慰的是，脓毒症患者的死亡率却明显下降。对性别、年龄、种族的临床观察发现，男性、老龄及非洲裔美国人患脓毒症的风险更大。吸烟、饮酒以及维生素 D 缺乏都是相关的高危因素，而有效的疫苗接种则可以降低特异病原体导致的脓毒症风险。尽管胰腺炎，组织缺血，烧伤等无菌性炎症也可导致休克以及多器官功能衰竭，感染还是脓毒症的不可忽视的主要致病因素。EPIC II 研究表明：在所有 ICU 住院患者中，51% 由感染引起。其中最常见的感染部位是肺部，占 64%。微生物培养阳性的病原体中，62% 为革兰氏阴性菌。发病机制目前对于脓毒症导致的器官衰竭，在分子、细胞和组织水平上都有了较深入的认识。诱发脓毒症的各种病原体能够激活单核吞噬系统，产生大量炎症因子并触发后续的级联反应。此外，内皮细胞屏障功能的损害也是导致心、肺、肾等器官障碍的重要原因。治疗患者生存状态的持续改善似乎预示着目前脓毒症的治疗取得了规范、显著的进展。然而事实并非如此：除了在少数环节能够达成共识，脓毒症治疗的几乎每个领域都存在着争议，而且，许多早期认为有效的治疗措施，现阶段正逐渐受到质疑甚至被颠覆。1. 抗菌药物的使用在脓毒症的治疗过程中，一个无法回避的现象就是抗菌药物的使用被普遍延误。一项对 2700 名加拿大脓毒症休克患者的临床观察发现，出现低血压的 6 小时之内，只有 50% 的患者能够及时接受到有效抗菌药物治疗。而每延误 1 小时，患者的生存希望下降 12%。导致患者不能及时接受抗菌药物治疗的原因，一方面归咎于部分医生机械的等待实验室结果；另一方面，在国外，社区医生获取抗菌药物的渠道并不顺畅。而国内目前运行的抗菌药物分级使用制度，是否会影响 ICU 医师及时获得有效抗菌药物尚无定论。2. 综合复苏早期的研究认为增加组织氧供有利于改善脓毒症患者预后。然而几项大型临床观察发现混合静脉血氧饱和度的升高或心输出量增加的结果于患者生存率的改善无益。随着对增加氧供热情的淡去，早期目标导向治疗（EGDT）的模式开始受到关注。EGDT 即通过各种治疗措施，达到以下目标：中心静脉压（CVP）8～12 mmHg，平均动脉压（MAP）65～90 mmHg，尿量 ≥ 0.5 ml/（kg·h）以及混合静脉血氧饱和度 ≥ 70%。有研究表明，EGDT 的治疗模式可以使脓毒症休克患者住院死亡率下降 16%，一度被拯救脓毒症运动（SSC）广泛推荐，为此，世界多个 ICU 中心积极开展中心静脉氧饱和度监测。令人失望的是，近两年，有三个大型多中心临床研究得出了相反结论：EGDT 的模式并不提高生存率，只会增加医疗成本。3. 补液扩容及血管活性药物的使用感染性休克的复苏离不开补液，尽管多年来晶体、胶体一直纷争不断。有证据表明应避免淀粉类胶体的使用，而与晶体液相比，输注白蛋白的收益也不明显。至于补液量的把握，见仁见智。过度补液会加重内皮细胞屏障功能损害，诱发器官功能衰竭。有对比研究得出结论：限制补液量有利于患者生存状态的改善。同理，超负荷的肠内、外营养也于机体康复无益。因此，SSC 建议适度肠内营养，血糖需控制在 180 mg/dl 以下。血管活性药物的选择和时机目前也未达成共识。有研究表明，在脓毒症休克治疗过程中，多巴胺组患者死亡率升高。目前，SSC 最新指南推荐将去甲肾上腺素作为一线血管活性药物。4. 治疗新思路曾经有学者试图通过特异性的抗体或细胞因子来阻断感染诱发的炎症级联反应，从而实现治疗脓毒症目的。然而，多次的临床试验结果令人沮丧。究其原因，炎症因子级联反应过于复杂，而患者个体免疫、遗传背景的差异，病原体种类、毒力的不同都会干扰临床试验的效果。经历上述的失败后，在脓毒症的后期调节机体的免疫失衡似乎是新的关注点。其中，利用间充质干细胞技术来修复内皮细胞屏障，提高生物效能的相关研究已进入不同阶段的临床试验。此外，应重视预防工作，阻止感染和脓毒症休克的发生更为重要。其中，加强水源安全管理、建设公共健康网络监测系统，大力推广疫苗接种等都是有效的举措。总结回首脓毒症几十年的研究历程，早期诊断，血液制品和镇静剂的合理应用，保护性肺通气，导管装置等相关领域的发展，对于患者生存率的提高功不可没。值得注意的是，Sepsis 3.0 对于脓毒症和脓毒症休克的定义较为宽泛，并没有在病理上将患者区分开来。新的标准是否会使未来的临床试验更加规范，我们拭目以待。查看信源地址
编辑： 罗妍
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发表于 2016-6-30 21:39:00
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