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感染控制人员新思维
林明滢
台北荣民总医院 感染控制委员会
台湾感染控制之发展
医疗法第45条第1款规定『医院应建立院内感染控制及医事检验品管制度，并检讨评估』，台湾地区的感染控制业务自民国70年初期的感染控制人员将大部份的时间用于建立病人院内感染流行病学资料，至今已将近20年。国内医 院最早成立感染控制委员会为长庚医院于民国65年12月组成，之后几年台大医院及台北荣总相继成立感染控制委员会。民国72年卫生署委託蓝忠孚教授建立及推动感染控制相关业务，民国74年北区某医院发生新生儿室近百位婴儿受到 Salmonella paratypyi感染，卫生署聘请美国疾病管制局院内感染控制专家-日裔美籍Nakashina女士为顾问，协助处理此次群突发并提供美国相关经验，同年起卫生署亦举办一系列之院内感染控制人员(医师、护理人员及医检师)训练班。民国74年教育部第4次医院评鑑于内科系内增列『感染控制』项目，规定 每300床需设专任感染控制护理人员1人，民国76年的评鑑标准中规定医学中心需设专任感染控制医检师。民国79年卫生署成立『院内感染控制谘询小组』，并发行『院内感染控制通讯』；民国82年12月成立中华民国医院感染控制学会， 民国86年开始办理感染控制师的认证，至今经学会认证的感控师已达四百多 名；民国85年医院评鑑将感染控制独立设为一组单独评鑑，同年『院内感染控 制通讯』更名为『院内感染控制杂志』，于民国92年再改名为『感染控制杂志』。
SARS冲击及外在环境的改变
从近年如登革热、肠病毒及今年的SARS流行，我们不难发现，即便台湾的卫生医疗水准很高，但传统卫生医疗策略实际上有它的极限，经历SARS无情肆虐，对台湾医疗体系造成重大冲击，如何浴火重生进行社会重建工作，使卫生行政人员对医疗院所的角色及功能有了新的思考契机，也让各医院的经营者重新审视医院感染控制措施的完整性。卫生署为使感染控制更加落实，于近期内不断提出新的规定，为使各医院感染控制人员更能清楚，将相关资料整理如下：
一、『后SARS台湾重建计划-医疗及公共卫生改造方案』-健保体系改造计划。
1.推动住院病例组合(Diagnosis Related Groups; DRGs)，提供住院医疗费用合理分配之依据。
2.推动以循证医学为基础之临床诊疗指引，透过基础实证医学、系统性文献回顾等方法与技术、蒐集相关实证以制订各类疾病，处置之公正、客观临床诊疗标准，作为医师诊疗之依据。
3.在总额支付制度下推动『医院卓越计划』，鼓励医院重塑新角色，建立医院医疗服务品质自我管理模式，引导建构符合民众医疗需求之服务品质，以确保民众权益。
4.研订医院感控品质指标，并于医院部门总额提拨一定比例费用，依各医院指标之达成绩效支付该费用，以实质鼓励医院重视感染管控。(92年10月份草案预订提拨比例为医院住院总额-0.5%-1.5%，例如某医院每年住院总额10亿元计算，此部份费用可以是扣医院5百万元或至多另外给付医院1千万5百万元)。
5.持续促进支付结构公平性及合理性，鼓励提升医疗品质与资源利用效益。
二、卫署疾管监字第0920008388号『SARS疫情及感控辅导查核计划』及93年度医院评鑑-医学中心草案。
1.对组织需求，要求SARS感染控制部门应为独立部门。
2.每250床至少设置一名经医院感染控制学会认证之专任感染控制护理人 员。
3.法定传染病的通报时效性，与全民健保资料查核有无漏报。
4.规划收置呼吸道隔离病人之感控动线。
5.建立医院内体温监测系统。
6.感染控制人员每年需接受16小时感染控制在职进修。
7.医院所有人员须接受感染控制相关在职教育，特殊单位医护人员16小 时，一般单位医护人员8小时，特殊单位非医护人员8小时，一般单位非医护人员4小时。
三、93年度医院医疗给付费用总额协商项目，新增『加强感染控制奖励金』， 金额为14亿元。
院内感染监测的价值在哪里?
一般感染控制人员大约花40%-60%的时间在进行病患院内感染监测，我们是否思考过监测的价值在哪里?及以下相关问题：
1.到底要收集那些资料?资料的来源为何?(1)实验室资料；(2)手术室记录； (3)病历资料；(4)药局处方签；(5)劳安室员工职业灾害的资料。
2.除了病人各部位感染率外，还需要再增加那些资料呢?多抗药性菌株之变迁(MRSA、VRE、TB、HIV、SARS、ESBL-K. pneumoniae)?
3.收资料的方式为何?收集的工具为何?(1)人工收集，以书面方式储存；(2)人工收集，以电脑资料储存；(3)由电脑判断收集资料及储存。
4.收集的资料品质为何 ?哪些资料是有用的?哪些资料是可以不收的?
5.资料可进行哪些分析?资料呈现的形式为何?(1)表格；(2)直条图；(3)圆 型图；(4)趋势图；(5)管制图。
6.资料用在哪些地方?(1)感控月报表；(2)外科手术併发症检讨；(3)加护中心监测月报表；(4)医疗品质监测月报表；(5)介入性感染控制调查。
7.是否符合临床需求?(1)一般科别、病房、菌种别月报表；(2)手术医师别之外科部位感染监测报告；(3)加护中心别、侵入性导管别感染监测报告；(4)疾病别或住院病例组合别(DRGs)之监测报告。
8.每月报告院方每千人日感染率为3.5例、3.8例，它的价值在哪里?有哪些人用到这个资料?
9.多年累积的资料是否有进一步应用，或提出改善方案?(1)医疗品质指标 监测报告；(2)介入性感染控制探讨；(3)感染的趋势分析；(4)临床照护品质改善计划；(5)临床路径的配合设计；(6)住院病例组合的设计。
10.院内与院外的标竿比较?比较的目的为何?比较的基准为何?(1)平均值；(2) 中位数；(3)标准差；(4)盛行率/发生率；(5)卡方检定；(6)student-t检定； (7)多变项分析。
21世纪院内感染调查的挑战
一、医疗照护体系的变动，养护中心及护理之家的机构增加，病人来源複杂。
二、资料处理量的增加，IC健保卡使用的冲击。
三、病患的疾病较严重，少部份的病人耗用大部份的资源，因健保给付的限制而使病患提早出院。
四、菌株的抗药性增加，新兴传染性疾病的增加。
五、以结果面及考量投入资源及成本效益的探讨。
六、健保总额制度实施所带来的冲击，前瞻性支付方式-住院病例组合的影响 。
新思维
93年的医院医疗给付费用总额中，加强感染控制奖励金为8.7亿至13亿 元，此部份奖励金的发放依据分别为(1)卫生署疾管局感染控制评估报告，(2)卫 生主管机关感染症防疫措施配合，(3)健保局推动『医院卓越计划』的执行成效， 由此可知自93年起各医院感染控制执行成果之好坏影响医院收入甚钜。
2000年于美国亚特兰大举行之每十年一次的第四届国际感染控制研讨会，曾对21世纪医疗照护相关课题提出讨论，会上各国感染控制的专家学者都认为未来感染控制的执行及论文的刊载，将着重(1)以结果面评价(罹病率,死亡率)；(2)事前预防费用会增加；(3)多医院共同研究；(4)提升报告回馈速率；(5) 品质促进；(6)商业模式-考量成本效益等相关议题。而以流行病学方式探讨或以感染当结果面，将仅局部被採纳；若资料的呈现只有院内感染个案；如何进行监测或仅考量因医疗模式引起等方面的探讨，将不被列入。
院内感染未来研究方向则分别是，(1)少部份的病人耗用大部份的资源，如 ICU、严重潜在疾病患者、手术患者；(2)更详细的重点监测,考量存活关係；(3)跨国资料的比较；(4)个案对照的比对的问题；(5)次团体的定义-如住院病例组合；(6)增加的医疗费用之计算；(7)以循证医学为基础之进行临床感染控制指引。
因应的方式
1.提高院内感染报告回馈速率-提升资讯系统的整合及分析能力。
2.全面加强同仁对SARS及改善院内感染的教育。
3.提升资讯系统配合及时性法定传染病转归通报。
4.考量成本效益，进行院内感染增加医疗费用分析。
5.感染控制指引与临床实务结合，实地评估相关指引的执行情形，促进医疗品质。
6.对于各单位常见的院内感染问题，配合各单位进行个案对照的比对评估。
7.少部份的病人耗用大部份的资源，ICU、严重潜在疾病患者、手术患者，针对此些患者进行更详细的重点监测，考量存活关係。
8.面对健保实施住院病例组合(DRGs)，参与临床路径的设计，以减少院内感染。
结 语
健保体系不能再只是提供医疗、而是要转型为民众购买健康，所有的感染控制策略应经过周密的思考与沙盘推演，必须结合完善的配套措施，使其具有可行性与实际效益，并要求适时演练，以确保其应变能力。必须有足够人力持续进行防疫宣导以及疫情监控，採取适当的措施，相信不管有多少艰难的挑战，我们都能坦然面对。
参考文献
1. Steele L, Fawal H, et al: 4th Decennial International Conference on Nosocomial and Healthcare-Associated Infections: A challenge for change. Am J Infect Control 2000;28:207-10.
2. 卫生署：『后SARS台湾重建计划-医疗及公共卫生改造方案』-健保 体系改造计划。2003年8月。
3. 卫生署：卫署疾管监字第0920008388号『SARS疫情及感控辅导查核 计划』。2003年6月。
4. 财团法人医院评鑑暨医疗品质策进会：93年度医院评鑑-医学中心草案。2 003年9月。
5. 全民健康保险医疗费用协定委员会：93年度医院医疗给付费用总额协商项 目。2003年10月。
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发表于 2008-7-27 21:14:00
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