三、调查结论
1.新加坡中央医院从2015年5月中旬开始调查丙型肝炎感染暴发事件,从2015年6月初起不断加强感染防控措施(如手卫生执行情况检查、停止使用多剂量药物瓶)。该院还加强了员工培训,提高全院的院感防控意识。这些积极有效的举措都缓解了丙型肝炎的蔓延,自8月28日至9月底(IRC要求筛查的最终时间),从67号病房搬回64号房的时间段,均未出现新的感染病例。
2. IRC指出:纵观目前国际概况,丙型肝炎的暴发很难及时发现并进行调查,往往难以找到明确的暴发原因。IRC认为,此次丙型肝炎感染暴发不同寻常,归结于以下因素的共同作用:
A 易感人群主要是免疫功能不全的接受了肾脏移植术患者,丙型肝炎病毒进入这些患者(可能为最早感染丙型肝炎的患者)体内导致急性感染,其体内均发现了高水平丙型肝炎病毒。
B 所有的感染病例均多次暴露于静脉注射药物和/或需要采血的实验室检验,因此,院内感染控制措施实施的疏漏加速了丙型肝炎病毒的传播。
C 以下几个潜在的危险因素会促使丙型肝炎病毒在两个病房间传播:感染控制措施的疏漏(尤其是涉及静脉注射过程的流程疏漏)、环境清洁工作、预防环境污染的措施。此外,丙型肝炎病毒具备一定耐受力,受污染的血迹在几周内都具备感染性,因此感控的疏漏增加了其传播的风险。
D 当医务人员和病人从64号病房搬迁至67号病房时,丙型肝炎病毒的传播速度最快(即从2015年4月6日至2015年8月28日)。这可能是由于医务人员对新的工作环境布局的不熟悉、尚未适应新环境和工作流程有关。与之前熟悉的环境不同的流程布局增加了丙型肝炎传播的可能性。
3.同时,IRC指出了医院内管理系统、国家监测系统存在的疏漏。本次丙肝暴发事件突显当前系统处理医院获得性感染的缺陷。由于丙肝是一种不常见的医院获得性感染,并且有不易被及时监测发现的特点(丙肝经血液传播,有较长且变化的潜伏期,被感染者通常无症状),院方没有及时发现暴发的存在和严重性,从而错过了最佳的调查处理时间。从卫生行政部门来讲,卫生部并未设立专门部门来负责不常见的医院感染的暴发处理事宜,这使卫生部对突发事件的应变能力大打折扣,此外,由于缺乏对不常见和不熟悉事件的明确的应对框架,从暴发的医院到卫生部、乃至卫生部内部,该事件的处理都有所延误,也造成了疫情的恶化。
(1)肾病科在5月中旬意识到某些地方出错,并着手调查,但之后在6月初才将此事报告至感染控制部门。7月早期的系统进化测试初步结果显示了病例间的密切的基因联系,指向暴发是由一种常见的基因型的丙型肝炎病毒引起的。
(2)国家监测系统(传染病报告系统、国家器官移植组、卫生部临床质量、绩效和技术部门)相继发现了病例的聚集,临床质量、绩效和技术部门在6月23日要求医院的临床管理办公室将此次事件作为严重报告事件进行上报,但新加坡中央医院并没有执行而且没有解释原因。卫生部也没有询问事件后续情况。直到新加坡中央医院团队觉得已彻底完成调查,才向卫生部报告该事件。 四、推荐措施
总结和建议部分主要包括三个方面的内容:感染控制、丙型病毒性肝炎的监测和暴发应急系统的响应。
1.感染控制
a.审查感染控制方面的标准操作流程(SOP)和实践,检视医院中的环境污染以降低风险,确保采取恰当的环境清洁和消毒措施。
b.执行标准预防措施,详细措施可以参考美国CDC的相关指南。
c.加强监督管理,督促员工严格执行SOP操作。
2.监测体系和暴发响应系统
a.完善国家急性丙型肝炎的报告和监测体系,借鉴国际上的最佳做法并使其“本土化”实践。不论使用何种系统,医院专职人员需对偶发事件做出预警
b.卫生部指派一个小组进行监测、识别和调查可能的暴发,并确保其具备足够的专业知识进行暴发的调查。医院应继续负起责任,改善院内感染暴发响应的结构、流程和反应力。必要的话还可以通过其他医疗机构和卫生部提升应对能力
c.要加强医疗相关感染在医疗机构、公共卫生机构和卫生部之间的分级管理,尤其是对偶发和新发事件。要用更清晰的指南来区分不同级别医疗相关感染的影响和严重度、升级的必要性。
综上,新加坡医疗体系,针对此次暴发,经验总结流程如下: 识别暴发→确定暴发范围和人群→提出假设→实地调查走访→环境采样→进行病例对照研究→得出结论→提出改进意见。
调查结束后,改进和追责相关工作才刚刚开始。每一次的暴发调查,都是一个学习的过程,也是我们审视自身不足的过程。纵观国内外任一医院感染暴发事件,无不是多因素叠加造成。任何微小的失误,可能不会造成大的影响,但是许多小的失误,就会叠加成严重的暴发。新加坡中央医院,无论医疗技术还是管理,堪称一流。而针对此次罕见感染暴发的行动流程,以及对事件过后的反思,调查中直面失误的态度,进而促成相关医疗技术的改进,也值得我们借鉴和学习。
参考来源
HEPATITIS C CLUSTER IN THE RENAL WARD OF SINGAPORE GENERAL HOSPITAL,THE INDEPENDENT REVIEW COMMITTEE REPORT. 5 December 2015