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发表于 2014-3-25 16:02:01
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[h1]各位老师你认为这是院内感染吗[/h1]
,78岁,于今日入手术室在腰硬联合麻醉下行全子宫切除加右附件切除术。术中见:盆腔包块位于右侧卵巢上,呈囊性,囊内液清亮,表面光滑,大小约7.0厘米ⅹ8.0厘米,右输卵管、左输卵管及左卵巢外观呈生理性萎缩状,子宫大小约4.5*3*3厘米大小。表面光滑,质中。遂行全子宫切除加右附件切除术。术中出血 100毫升,导尿管通畅,尿黄清,量约 100毫升,输液约 1500毫升,术后安返病房,血压127/71mmHg,脉膊108次/分,呼吸16次/分。术后予以抗炎、护胃、对症处理。术后诊断:1子宫脱垂Ⅱ度2.右卵巢囊肿3.慢性宫颈炎4宫颈息肉?5高血压2级力 6双肾结石脂肪肝
2014年3月15日09:00查房
今术后第一天,诉会阴部稍疼痛,无畏寒、发热,精神、睡眠可,留置导尿管通畅,小便色清亮,肛门未排气、排便。查体:体温37.0oC,脉搏96次/分,呼吸20次/分,血压140/80mmHg。心、肺无异常,腹软,肝脾肋下未及,阴道口未见血性分泌物流出。今主治医师查房:嘱其于床上适当翻身,注意会阴部卫生,今停心电监护,测血压一次/四小时,停Ⅰ级护理改Ⅱ级护理,继续予以抗炎、护胃等处理。严观病情变化。
2014年3月16日09:00主治医师查房
今术后第二天,诉切口稍疼痛,无发热,无畏寒,精神、睡眠可,留置导尿管通畅,小便色清亮,肛门未排气、排便。查体:体温37.1oC, 脉搏88次/分, 呼吸20次/分 ,血压130-140/80-90mmHg之间,心肺无异常,腹软,肝脾肋下未及,腹部切口干燥、固定。阴道口未见血性液体流出。今主治医师查房:今日可停泮托拉唑护胃治疗,将禁食改为流质,今日可拔除导尿管,予以抗炎、补液等处理,嘱其适当下床活动,防止肠粘连,嘱其注意会阴部卫生,监测血压,严观变病变化。(术后48小时导尿管拔出)
2014年3月17日09:00主治医师查房
今术后第三天,诉切口稍疼痛,无发热,无畏寒,无鼻塞及流涕,精神、睡眠可,小便正常,肛门已排气、未排便。查体:体温37.0oC, 脉搏90次/分, 呼吸20次/分 ,血压120-130/70-80mmHg之间,心肺无异常,腹软,肝脾肋下未及,腹部切口干燥、固定。阴道口未见血性液体流出。今主治医师查房:昨日体温有38.4oC,考虑术后吸收热,予以抗炎、补液等处理,明日复查血常规,嘱其注意会阴部卫生,监测血压,严观变病变化。
2014年3月19日09:00主治医师查房
今术后第五天,诉于昨日出现尿频、尿急、尿痛,无发热,无畏寒,无鼻塞及流涕,精神、睡眠可,肛门已排气、未排便。查体:体温36.6oC, 脉搏90次/分, 呼吸20次/分 ,血压110/60mmHg,心肺无异常,腹软,肝脾肋下未及,腹部切口干燥、固定。阴道口未见血性液体流出,主治医师查房:1患者有尿频、尿急、尿痛症状,血常规示:WBC6.9ⅹ109/L,N0.736,HS-CRP>10.0MG/L,CRP=49.22NG/L。考虑有“尿路感染”,予以抗炎、对症等处理,2术后病理示:(右卵巢)粘液性囊腺瘤,(右输卵管)慢性炎,子宫内膜及肌层呈萎缩性改变,慢性宫颈炎伴潴留囊肿形成,宫颈息肉。已将病理结果告知患者及家属。3明日复查血常规,嘱其注意会阴部卫生,监测血压,严观变病变化。
患者今日加用癃闭舒、热淋清、特拉唑嗪,前二种药物是清热解毒中成药,同时患者术后一直用头孢噻肟钠替硝唑。
2014年3月21日09:00主治医师查房
患者一般情况良好,无特殊不适,食欲正常,大、小便、睡眠正常,精神良好。血压120/80mmHg ,心肺无异常,腹软,无压痛及反跳痛,腹部切口愈合好,Ⅱ/甲愈合,肠鸣音正常。主治医师查房:复查血常规示:正常,出院医嘱:1.注意休息、营养、卫生,低脂、低盐饮食,2.1个月后随诊,3.门诊监测血压,内科随诊,有情况随诊;4三个月后门诊行盆底康复治疗,定期复查(每三个月一次)。
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