感控笔记丨卢水华：结核感染诊治新进展

dearhang

【感控笔记】卢水华：结核感染诊治新进展
讲者：卢水华
整理：丁韧
审稿：米宏霏、吴怀英
来源：2017年全国医院感染学术年会


今年八月份桃江四中暴发的肺结核感染事件引发社会各界高度关注。结核分枝杆菌感染不一定发病，只有5%-10%的人发病，我国结核感染的现状如何？可以通过哪些方法更快速、准确地发现和诊断结核病呢？请听来自复旦大学附属上海市公共卫生临床中心呼吸结核科主任卢水华教授为我们分享结核感染诊治新进展。





首先从两个病例说起。
病例分享

病例一：
16岁女孩因巨大腹主动脉瘤入院，术前QFT（一种检测结核分枝杆菌感染的辅助体外诊断方法）阳性未被引起重视，术后血管旁组织病理结核阳性，三个月后患者不幸死亡。惨痛的结果提示：有些动脉瘤是与结核相关的假性动脉瘤，应先抗结核治疗，稳定病情后再行外科手术治疗并置支架。虽然不少见，但却常常被忽略，所以需要引起临床医生的重视，防止悲剧重演。


病例二：
患者，周x，女，49岁；因“乏力、纳差21天，尿色加深18天”拟“亚重肝”入院；入院后共行人工肝治疗4次，激素由甲强龙60mg qd，逐渐减量至地塞米松5mg biw；病程中出现发热，先后予头孢呋辛、亚胺培南抗感染，并行影像学检查显示肺部有空洞；GM试验阳性；IGRAs阳性。


到底是结核分支杆菌还是真菌感染？活检结果显示：烟曲霉菌感染


注意：IGRAs阳性一定是结核吗？一定要抗结核治疗吗？
不一定！
抗酸杆菌阳性也不一定是结核。
国内外结核病的现状

• 全球最新结核病疫情概览
  
  [/*]

结核病仍然是全球最严重的公共卫生威胁，全球前10位死亡原因排行榜中：结核病超过HIV/AIDS，成为传染病死亡原因的首位。

• 中国结核病疫情
  [/*]

WHO估算我国2014年的新发肺结核人数为93万，次于印度（220万）和印度尼西亚（100万）而位居全球第三位。这是我国首次在22个全球结核病高负担国家中新发病例数的顺位下降。但中国疫情未缓解，MDRTB（耐药结核）第二，发病数占高负担国家13.2%，占全球10.9%。我国结核病发病率最高的省份有新疆，西藏、贵州、青海、广西等；但报告发病率高的前十位省中，发病数位于前列的是广东，河南、湖南，四川等人口大省。





结核病的诊断方法及进展

如上图所示的流程是我国传统诊断流程，是存在问题的。2014年WHO统计数据每年共有900万人患结核病，其中300万人未被发现，实际漏诊甚至可能达到50%。由于院内交叉感染防控措施的落实，结核病在医院内传播并不是最大的问题；更可怕、更需要关注的是结核病在社会传播引发的问题，没有办法进行大范围的隔离。面对这样的严峻形势，需要开展新技术新方法，以更有效地发现和控制结核病。


1.核酸技术：geneXpert诊断研究，可以在1小时45分钟内检出是否感染结核分枝杆菌，是否为耐药性结核，该技术已经推广应用于我国临床6-7年，但是由于种种原因很难在基层医院执行。缺陷：虽然可以使TB检出阳性率提高到90%以上，但对肺外结核诊断能力较差，甚至不优于涂片。


2. TST：传统的结核菌素试验（PPD试验）已经沿用了100余年，价格便宜，但易受卡介苗（BCG）接种和其他感染的影响，特异度不高，存在过多的假阳性和假阴性，不能确诊，更多是作为一项筛选的技术使用。


3. 结核免疫诊断技术：γ-干扰素释放试验（interferon-γrelease assays，IGRAs)可检出潜伏TB及早期TB，比如免疫低下的患者隐性感染TB，目前国际上较成熟的方法有两种，分别是QFT（酶联免疫法）和T-SPOT（免疫斑点法）

• IGRAs可用于诊断MTB（结核分枝杆菌）感染，但不能区分潜伏性和活动性结核感染，也不能预测潜伏性结核感染发展成为活动性结核感染的风险；
  [/*]
• IGRAs对疑似结核病患者具有辅助诊断作用，IGRAs阴性结果对排除MTB感染有一定作用；
  [/*]
• IGRAs用于筛查潜伏性结核感染时不受BCG（卡介苗）影响，较少受到NTM（非结核分枝杆菌）的影响
  [/*]
• IGRAs在检测儿童结核感染时，推荐IGRAs与TST联合使用，对TST阳性的儿童，IGRAS具有较好的排除假阳性作用；
  [/*]
• IGRAs在HIV感染人群中筛查潜伏性结核感染的敏感性高于TST
  
  
  
  
  
  [/*]
• 结核病诊断的金标准仍然是细菌学诊断方法，QFT诊断方法主要用于辅助诊断结核病，单一免疫学检查结果不能确诊或排除结核病；在缺乏细菌学证据支持的情况下，①IGRAs阳性诊断结果（特别是肺外结核）可以给予临床医生提示，有助于结核病诊断；②IGRAs阴性诊断结果（特别是对于青壮年、无合并症的患者）有助于排除结核病可能，将其他疾病作为首要考虑。
  [/*]

IGRAs临床应用

• IGRAs临床的应用科室
  [/*]

• IGRAs应用：主要用于结核潜伏感染的筛查和活动性结核病的辅助诊断
  [/*]

总结现代医学发展很快，但结核病的威胁却始终存在。结核病的诊断、治疗、防控工作任重道远，需要大家的共同关注与参与，期待通过优化现有工具，逐步实现全民健康覆盖和社会保护，采用新疫苗等预防措施，努力达到有效控制结核病—遏制结核病—终止结核病的远大目标。
图文：朱迪