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发表于 2014-9-28 11:44:02
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发您一个我们医院在三级医院复核时做的追踪案例，可参考
等级医院复核院感检查重点及追踪检查案例
一、院感组检查人员及分工安排
1、院感组共2人检查，检查时间为1天半。
2、检查范围：全院临床科室、手术室、重症医学科、新生儿科、血液净化中心、消毒供应中心、检验科，药剂科，导管室、口腔科、发热门诊，肠道门诊，医疗废物管理等。
二、检查内容及方法
1、临床科室：
（1）现场抽考：每个科室抽考2人六步洗手法，验证洗手正确率；查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，验证手卫生依从性。
（2）检查资料：医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，医疗废物交接登记本。
（3）检查制度：包括科室医院感染预防与控制、消毒隔离等。
（4）现场检查：手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。
（5）现场询问：随机询问医护人员：医院感染制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。
（6）检查现病历：查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。
注意下面十二个案例追踪，要知道大概能够回答出检查专家的提问，特别是多种耐药菌及重点部位（呼吸机相关性肺炎，导尿管相关血流感染，导管相关血流感染，外科手术切口感染的预防和控制）一定要掌握，四个核心条款一定有追踪检查）
追踪检查之一：★☆
多重耐药菌感染管理：选取多重耐药菌感染病例，询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握其概念、报告程序→追查科室相关措施的落实→暴发预警及处置预案→医院有无相应的制度和培训→主管部门监管记录。
追踪检查之二：★☆
呼吸机相关性肺炎、导尿管相关血流感染、导管相关血流感染重点部位管理：
在运行病例上抽取相关病例→随机选取使用呼吸机病人、留置导尿管、中心静脉留置导管、多重耐药菌感染等的病历：检查是否符合插管指南→查病区医院感染登记报告本，询问呼吸机相关性肺炎、导尿管相关感染、中心静脉留置导管相关感染、多重耐药菌等防控知识→防控措施的落实→职能部门对此监管记录等。
追踪检查之三：★☆
Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用：选取Ⅰ类手术切口现病历、现场询问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和授权→有无培训制度及落实情况→查看手术预防性抗菌药物选用是否规范→有无监管记录→科室对存在问题的改进措施。
追踪检查之四：★☆
SSI（外科手术切口感染）预防与控制：随机选取正在手术的病例，询问主刀医师和手术室护士SSI预防与控制相关知识及岗位职责的掌握及落实情况→了解医院有无培训，是否有培训效果考核→查看科室培训记录→追查相关制度的落实情况→查看医院职能部门的督查记录。
追踪检查之五：★
医院感染暴发流行处置：选取医院感染病例→追查科室相关登记与上报记录→询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念→医院感染暴发演练相关资料→暴发预警及处置预案→医院领导小组会议记录→医院感染管理科调查、分析、处置记录→终结报告→医院有无报告卫生主管部门→医院相应的制度和培训。
追踪检查之六：★
针刺伤及职业暴露防护：现场查看临床科室，供应室、口腔科、发热门诊，肠道门诊等→医护人员操作时防护用品使用情况→考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料→有无监管记录，以及被带有污染血液针刺伤后现场处置流程及如何汇报。
追踪检查之七：★
医院感染监测指标体系：选取医院感染病例→追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限→医院感染管理科核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应的制度和报告流程→主管部门监管记录。
追踪检查之八：
人员培训：查看近3年医院感染培训计划→随机抽查其中一项内容→考核培训人员→对培训相关知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料。
追踪检查之九：
环境物品清洁、消毒管理：查看科室环境、物品等→询问相关人员相关知识→了解是否掌握清洁程序、消毒剂使用、浓度配置等→追查科室相关措施的落实→医院有无相应的制度和培训。
追踪检查十：
医用耗材、消毒隔离产品管理：随机抽取手术室或导管室等使用中医用耗材、消毒隔离产品→查物资设备部门对一次性无菌医疗用品登记、索证、质量检验、贮存、发放等管理情况→医院感染管理科审核记录、质量验证→物资设备部门对医院感染管理科监督检查问题的整改资料→使用科室保管、使用、无害化处置情况。
追踪检查之十一：
外来器械管理：随机抽取外来手术器械一包，从物资设备部门、手术室、供应室登记→在供应室清洗→消毒→包装→灭菌等全过程→抽考护理人员相关制度的知晓率→供应室执行情况。
追踪检查之十二：
医院感染相关医患纠纷处置：从财务科电脑调阅评审前一年度医患纠纷赔付账单→选择与医院感染有关的赔付病例→询问管理程序和相关知识→调阅感染病人的归档病例→了解有无医院感染重大事件→医院检查讨论、整改意见→追问奖惩制度落实情况和公式点评情况。
查阅近1年医院医疗纠纷处理记录或财务科赔款信息资料，查看有无重大医院感染责任事件。
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发表于 2014-9-28 11:44:00
