世界卫生组织推荐的外科手术皮肤消毒，为时尚早？

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检索：刘聚源
翻译：陈亚男
审核：刘聚源
编者按 
2016年世界卫生组织（WHO）发布了最新的手术部位感染防控指南，指南推荐洗必泰-乙醇用于术前皮肤准备，而不是聚维酮碘的水溶液或聚维酮碘-乙醇（“强烈推荐，中等质量证据”），这一推荐意见颠覆了很多国家现行的实践措施和标准。Matthias Maiwald等人对WHO指南的这项措施表示质疑，并将证据和理由致信给Lancet Infectious Disease，到底他们出于什么理由和数据从而引起了一番唇枪舌战呢？在这两方中，你支持哪一方呢？快来看看这封有意思的Letter吧。


WHO’srecommendation for surgical skin antisepsis is premature
世界卫生组织推荐的外科手术皮肤消毒为时尚早？
我们现在关注于推荐洗必泰-乙醇证据的完整性和质量。在临床和消毒效果方面，不论是洗必泰-乙醇或者聚维酮碘-乙醇都是好于上述两者的水溶液（洗必泰的水溶液和聚维酮碘的水溶液），这一点是非常明确的。WHO这版指南，不再支持用聚维酮碘-乙醇进行外科手术部位的术前准备，然而，欧洲的医院数十年来使用聚维酮碘-乙醇进行手术部位的术前准备，已成为一项标准的措施，且被证明与降低手术部位感染率有关。一项由WHO倡导的、全球化指南推荐的措施，若发生变化，无论如何都应该有高质量的证据支持。


最终的Meta分析结果显示，WHO 推荐的包含6项采用洗必泰-乙醇和碘-乙醇术前准备的试验（整体评价为“低质量”）结果显示，含醇洗必泰要显著优于含醇聚维酮碘。然而，另一项试验采用只含有23%异丙醇的碘-异丙醇，其浓度是明显低于已确认的杀菌剂的最低浓度范围（约50-90%的酒精浓度），其它两个试验采用未知（或难以改变）的酒精浓度进行术前消毒准备，另外有两个试验（增加至5个试验组）采用小样本（每组=100人）只针对一个手术部位感染。另一个在2016年WHO文章发布的同一周期后发表的试验也被“特地包含”，说明该委员会有信心在没有额外的其他相关发表的文献未被包含。


很明显，采用未知有效浓度或低于有效浓度范围的，杀菌效果并不明确，因此，从上述试验得出的数据、做出的结论可靠性受到质疑。在之前一项的Meta分析中，我们排除了类似的试验。此外，一项已经发表的从2015年开始的大样本的试验数据没有被本指南纳入。


因此，我们在更新文献研究后重复做了该Meta分析，该试验中采用的不恰当或者未知的杀菌剂被排除了。更新的分析不再显示洗必泰-乙醇优于碘-乙醇，我们推断，WHO的推荐是不成熟的并且可获得的证据不支持现阶段大范围弃用碘-乙醇。洗必泰价格高，在低收入国家可能存在获取困难。其他相关的指南仍推荐洗必泰-乙醇或碘-乙醇作为手术部位的皮肤准备消毒剂。


图表：比较洗必泰-乙醇和碘-乙醇用于术前皮肤消毒准备对手术部位切口感染影响效果的随机临床试验的Meta分析


WHO的Meta分析的详细说明以及展示皮肤消毒的合适成分。
更详细的说明和参考文献见附录。
NA=不适用。
*  WHO有详细的包含阶段在1990年到2014年8月15日之间。
†  我们杀菌剂的合适与否进行评估，主要基于是否所有有效成分的浓度已知、在公开发表的杀菌浓度范围还是对产品说明一致等。
‡  酒精主要是乙醇或异丙醇。
§  危险比采用固定成效Mantel-Haenszel危险比的指标。
¶  通过额外的文献检索进行确认（截止时间为2017年5月1日）。
||  本篇文章在WHO指南发布以后。
**  只有被本Meta分析纳入的研究的数据被采纳。


【作者的回复】
Matthias Maiwald和Andreas Widmer表示关注WHO关于手术部位消毒准备的推荐措施，WHO指南有严谨的方法学来确保推荐的可靠性。特别是，该推荐是通过系统综述和多个Meta分析进行确认的，包括6个随机对照试验中一项比较洗必泰-乙醇与聚维酮碘-乙醇进行术前手术部位消毒效果的试验，显示采用洗必泰-乙醇的手术部位感染发生率显著减少(比值比 [OR] 0.58, 95% CI 0.42–0.80)。我们承认Ngai 及其同事的试验没有被纳入是错误的。然而，将这篇文献纳入Meta分析，其合并OR值是相似的(0.65,95% CI 0.47–0.91)，在Maiwald和Widmer研究中被纳入的Ostrander及其同事的这项研究，在WHO的Meta分析中被排除了，因为它不是一项随机对照试验。


Maiwald和 Widmer共排除了4项研究，因为采用了“不适当或未知浓度的杀菌剂”。这4项研究中的三项符合WHO纳入文献的标准。排除Cheng 及其同事的研究不影响结果，因为该研究中没有关于手术部位切口感染的记录，Berry及其同事和Veiga及其同事的研究采用了未知的酒精浓度，但没有任何证据支持其浓度是不合适的。需要注意的是，Maiwald和 Widmer错误的声称由Berry及其同事的完成的包括1960年1月1日至2014年8月15日的研究不在我们回顾性研究的时间范围。最后，Maiwald和 Widmer排除了Salama 及其同事完成的试验，而该试验的原稿中提及关于合适酒精浓度的记录（含70%乙醇的2%洗必泰或聚维酮碘）。当这项研究被纳入Maiwald 和Widmer的Meta分析时，结果将有较大的变化，提示洗必泰是优于聚维酮碘（危险度比[RR] 0.77; 95% CI 0.63–0.94)。当采纳最近由Broach及其同事的试验用于更新WHO的分析时，洗必泰仍显示出优于聚维酮碘(OR 0.73, 95% CI 0.55–0.97)的效果。Salama等人的试验并没有被纳入WHO的系统综述，因为它并没有被PUMED或其它数据库纳入索引，然而，将其纳入meta分析后，OR值变为0.65 (95% CI 0.47–0.91)。


总之，由于更高的准确性而提高了支持证据的质量，更新后的Meta分析的结果提示WHO的推荐仍然保持不变。尽管结果没有显示出统计学差异，但Maiwald 和Widmer的研究结果也支持洗必泰更有优势，我们强调事后从系统综述和Meta分析中排除相关试验是有疑问的且可能存在偏倚，该推荐对预防手术部位感染极为重要，但WHO的指南承认使用洗必泰-乙醇进行术前消毒准备的有效性仍受限且在一些发展中国家会增加费用负担。不管怎样，局部的效益是有可能实现的且应该被鼓励。我们有信心这一推荐措施可以类似于使用乙醇手消毒剂（这一实践已逐渐普及），且会让患者受益。


参考文献：Maiwald M1, WidmerAF. WHO's recommendation for surgical skin antisepsis is premature. Lancet Infect Dis. 2017;17(10):1023-1024.


图文编辑：小小